急性胸痛的診療思路與流程-免費(fèi)閱讀
【正文】 病人有時(shí)覺(jué)氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感。心肌酶、肌鈣蛋白正常。 ? 5天前患者外地出差歸來(lái)下飛機(jī)時(shí)突然短暫暈厥，以后又發(fā)生 2次暈厥并伴有胸悶，為進(jìn)一步明確診斷收住院。 可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)： 頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異 冠脈－急性心梗 腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血 腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰 椎動(dòng)脈－對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明 頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈－偏癱、昏迷頭暈 支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難 食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難 破入心包－心包積血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見(jiàn) 破入食道－嘔血 主動(dòng)脈夾層 診斷 X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。直接 PCI和急診 CABG構(gòu)成了使患者的生命安全有了最大保障的 “ 生命綠色雙通道 ” 。 長(zhǎng)期大量吸煙可導(dǎo)致肺部惡性腫瘤等。 急診癥狀鑒別診斷 威脅生命疾?。?AMI 夾層 氣胸 肺動(dòng)脈栓塞 食道破裂 胸痛： 重癥：心包炎 肺炎 一般：肋間神經(jīng)痛 肌肉痛 急性胸痛 — 診斷思路 2 、注意概率規(guī)律 在進(jìn)行胸痛的診斷時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 胸部檢查 自然是重點(diǎn)，要注意胸廓有無(wú)單側(cè)隆起，有無(wú)局部皮膚異常，有無(wú)觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無(wú)胸膜摩擦音。 ?胸痛伴隨發(fā)熱可見(jiàn)于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。而休息或含服硝酸甘油即可緩解。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變 。 急性胸痛 — 特征 胸痛的特征主要通過(guò)五方面來(lái)描述，即： 疼痛部位與放射部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時(shí)限 誘發(fā)因素、緩解因素 伴隨癥狀 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問(wèn)的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問(wèn)就可以基本診斷。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見(jiàn)情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診。 （ 2）非心源性胸痛： 1） 主動(dòng)脈病變： 最嚴(yán)重的是 主動(dòng)脈夾層 2）肺部疾?。?如 急性肺栓塞 、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～ 20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了 20%～ 30%。 因此， 胸痛 主要的病因大體上包括有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個(gè)方面。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯壓痛。按預(yù)后的嚴(yán)重性不同大致可以分為兩類，一類是預(yù)后不良、可能致命的疾病，主要有不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。 ?如果患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛一般來(lái)源于胸壁； 胸壁的疼痛往往定位明確、有壓痛 ，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無(wú)法清楚定位。 ?持續(xù) 2至 10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛， ?而持續(xù) 10到 30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。 ?而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運(yùn)動(dòng)而減輕。因此重要的是要有針對(duì)性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個(gè)人的臨床思維分析進(jìn)行一些重點(diǎn)體查。 急性胸痛 — 診斷思路 判斷致命性胸痛與非致命性胸痛 首先應(yīng)該盡快判斷出是否為危及
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