急性胸痛的診療思路與流程-文庫(kù)吧
2025-07-29 10:50 本頁(yè)面
【正文】 痛的特征主要通過五方面來描述，即： 疼痛部位與放射部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時(shí)限 誘發(fā)因素、緩解因素 伴隨癥狀 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時(shí)需要重點(diǎn)詢問的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細(xì)的病史詢問就可以基本診斷。 急性胸痛 — 特征 1 部位和放射部位 ?心絞痛雖表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但范圍彌漫和難以準(zhǔn)確定位。如患者能直接指出疼痛的部位而且范圍較?。?﹤ 3cm），則通常不是心絞痛。 典型心絞痛的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。少見的情況可以放射至臍下頸后或枕后部。 ?如果患者可將疼痛局限到皮膚或淺表組織，且按壓后疼痛出現(xiàn)，則疼痛一般來源于胸壁； 胸壁的疼痛往往定位明確、有壓痛 ，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。 ?以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛除心絞痛外還可見于急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛； 局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛， 也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。 ?此外 放射到背部的胸痛可見于主動(dòng)脈夾層 、急性心肌梗死。 放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下的病變 。 急性胸痛 — 特征 2 疼痛性質(zhì) ?當(dāng)病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、悶漲感或是 “ 帶子捆緊感 ” 時(shí)，強(qiáng)烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。 ?而刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。 ?主 動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，持續(xù)而嚴(yán)重，是因動(dòng)脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一種 “ 真正的疼痛 ” ，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為模糊的疼痛不適； ?肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛； ?食道炎多為燒灼痛； ?肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛； ?肌肉痛呈酸痛； 急性胸痛 — 特征 3 疼痛時(shí)間 疼痛持續(xù)的時(shí)限對(duì)胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對(duì)于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。 ?只是一瞬間或不超過 15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。 ?持續(xù) 2至 10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛， ?而持續(xù) 10到 30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。 ?持續(xù) 30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易在短時(shí)間內(nèi)緩解。 急性胸痛 — 特征 4 誘發(fā)和緩解因素 ?心絞痛常于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路及走上坡路時(shí)發(fā)生。而休息或含服硝酸甘油即可緩解。 大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后 3到 5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解， 15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。 ?食道疼痛常因吞咽食物時(shí)發(fā)作或加??； 裂孔疝也可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點(diǎn)是臥位時(shí)癥狀加重； ?急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時(shí)可以減輕。 ?肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。 如果臥位后疼痛迅速緩解或向前彎腰使疼痛觸發(fā)，提示椎間盤病變。 ?而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運(yùn)動(dòng)而減輕。 急性胸痛 — 特征 5 伴隨癥狀 ?胸痛伴皮膚蒼白、 大汗 、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾
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