急性胸痛的診療思路與流程(存儲版)
【正文】 生命的致命性胸痛，如 急性冠脈綜合征 的發(fā)生率和猝死率最高，是診斷的重點(diǎn)。主動(dòng)脈夾層常見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。 ? 六、診斷不清時(shí)一定要寫待查，生命體征記錄完整。突發(fā)性撕裂樣或刀 割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部， 極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。在基層肺梗死的診斷與治療均存在困難，一旦懷疑此病應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診?；颊咴谌朐捍稳赵绯可蠋鶗r(shí)再次暈厥伴胸悶、呼吸困難，給患者急查 ECG無變化，急查心肌酶、肌鈣蛋白仍為正常， D二聚體較第一次更加增高。立即從患側(cè)抽氣或水封瓶排氣，癥狀可逐漸緩解。 ? ECG沒有一張正常 應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。 ? 3）急性主動(dòng)脈夾層？ ? 4）肺栓塞 右室 28mm，肺動(dòng)脈收縮壓 55 mmH， D二聚體較第一次更加增高。超聲心動(dòng)圖：右室 28mm，肺動(dòng)脈收縮壓 55 mmH，心肌酶、肌鈣蛋白正常。 ? 問題： ? 你考慮的初步診斷是什么？ ? 需要做哪些基本檢查？ ? 如何處理？ 肺栓塞 ? 常有長期臥床，下肢靜脈血栓病史，起病急，持續(xù)性胸痛伴呼吸困難、暈厥或休克，心電圖示右室負(fù)荷過重或動(dòng)態(tài)改變， D－二聚體、 X線胸片、 CT有利診斷。 進(jìn)入 通道 V的病人（占整個(gè)胸痛患者總數(shù)的 15％左右），其此次胸痛是非心源性的。 ? 二、高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病 ? 三、動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化 對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。 急性胸痛 — 診斷思路 注意患者的全身情況和既往病史 致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、面色蒼白、紫紺、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜?、焦慮、煩躁不安甚至意識喪失等。對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查 下肢有無腫脹 ，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù) 急性胸痛 — 檢查 輔助檢查 為了進(jìn)一步明確和證實(shí)病因，有必要進(jìn)行一些輔助檢查。 ?而當(dāng)胸痛病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時(shí)應(yīng)該想到心神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。 ?肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。 ?主 動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，持續(xù)而嚴(yán)重，是因動(dòng)脈外膜神經(jīng)末梢受刺激所致，被認(rèn)為是一種 “ 真正的疼痛 ” ，不象心絞痛那樣表現(xiàn)為模糊的疼痛不適； ?肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛； ?食道炎多為燒灼痛； ?肋神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛； ?肌肉痛呈酸痛； 急性胸痛 — 特征 3 疼痛時(shí)間 疼痛持續(xù)的時(shí)限對胸痛具有較強(qiáng)的鑒別診斷價(jià)值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。 典型心絞痛的部位在胸骨后，向左肩、左上肢、肩胛區(qū)、牙齒及上腹部放射。頸椎病也是引起胸痛的常見原因。 5）膈肌病變： 食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。 ?因此，對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，同時(shí)對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時(shí)、正確的處置，是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，而越是嚴(yán)重的疾病，其預(yù)后就越具有時(shí)間依賴性，即診斷越早，治療越及時(shí)，預(yù)后越好，反之亦然。 4）食管疾?。?常見的有食管賁門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂、食管裂孔疝等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存
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