【正文】 特征性表現(xiàn)為引起吸氣相收縮壓下降（奇脈） ? 心房和心室舒張期的壓力相同，造成心室前負荷明顯減少 4. 臨床表現(xiàn) ? 胸痛、呼吸困 難、暈厥 ? 心動過速、低血壓（脈壓減低）、頸靜脈怒張、心音遙遠 ? 奇脈的意義： ? 吸氣相 SBP 下降 10mmHg，機制見上 ? 任何造成低血容量休克或嚴重呼吸窘迫的疾病都會出現(xiàn)奇脈，因此奇脈并不僅見于心包填塞 ? 心動過速、心律不齊、嚴重低血壓、嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全或左心室舒張功能異常，都會導致奇脈缺失 ? ECG：低電壓和電交替（其他導致低電壓的疾病還有：彌漫性心肌病， COPD 和大量胸腹水） 5. 診斷 ? 心包填塞是臨床診斷 ? 心臟超聲：評價心包積液量、心室和心房運動、下腔靜脈管腔隨呼吸的變化率（正常應大于 50%）、定位穿刺點 ? 心導 管 6. 治療 ? 適當補液（而不是利尿） ? 心包引流，引流速度要慢，如果有明顯容量不足，要邊擴容邊引流 ? 心包開窗 。對于反復發(fā)作心律失?？梢灾貜?150mg 靜脈注射（ 1030 分鐘內(nèi)） ? 常規(guī)口服負荷量： ? 室速： 1200mg/d（分次） 10 天， 800mg/d24 周， 600mg/d24周，然后 400mg/d 維持 ? 室上速或充血性心衰： 800mg/d5 天，然后 200mg/d 維持 ? 從靜脈注射到口服治療的給藥方法：如果靜脈注射治療 23 周，則 直接給維持量。在房性心動過速時會發(fā)生快速室性心動過速，可通過設(shè)定心率上限或者應用模式轉(zhuǎn)換裝置來預防 5. 起搏器并發(fā)癥 ? 置入后并發(fā)癥： ? 早期：氣胸、心包填塞、心肌穿孔 ? 晚期：鎖骨下靜脈血栓形成、上腔靜脈綜合征、導絲血栓形成或斷裂、肺栓塞、感染、感知、捕獲或輸出障礙、起搏心率不恰當 抗心律失常藥物 必需牢記所有抗心律失常藥物都有可能造成心律失常！ 1. 胺碘酮 ? 控制多種房性或者室性心動過速，以及快速房顫和房撲病人的心室率，特別是對左室功能異常的病人（不增加病死率） ? 禁忌癥：甲亢，肝 硬化以及肺間質(zhì)纖維化。在房室傳導阻滯時，根據(jù)前面自發(fā)或者起搏的心房激動而起 搏心室。不能應用于廣泛傳導系統(tǒng)功能障礙和房撲 /房顫病人 ? DDD－發(fā)生器可以感知和起搏心房和心室。同樣價格低廉。 VVIR 起搏器在程序設(shè)定的情況下可以增加或者減少輸入傳感器的反應，適用于房顫病人在運動時無法達到一定心率。價格較為低廉。而且致殘性卒中、住院以及新發(fā)心律失常在控制心室率組的發(fā)生率更低，隨訪 2 年后，控制心室率組的生存曲線還稍微更好一些 ? RACE 臨床研究的結(jié)果顯示：控制心室率組的病人發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥、心衰以及藥物副作用的可能性更小 ? 補充說明： AFFIRM 研究和 RACE 研究的對象都是老年病人，其研究結(jié)果并不能簡單地直接應用到年輕病人，因為這些年輕病人往往對房顫的癥狀更為敏感而且有更高的生活質(zhì)量要求 起搏器 1. 如何評價一個病人是否需要安裝起搏器 （竇房結(jié)功能異常，房室傳導阻滯，兩支或三支束 支傳導阻滯，神經(jīng)源性暈厥，嚴重心肌?。繎⒁庀铝袉栴}： ? 起搏器的絕對適應癥是什么？ ? 病人的癥狀與心動過緩或者房室不同步之間是否具有明確的關(guān)系？ ? 如果心動過緩確實是引起病人癥狀的原因，那么是否存在可逆的因素。最常用的有效藥物為胺碘酮（見抗心律失常藥物） 6. 控制室率與控制節(jié)律（ Rate Control amp。但是對慢性持續(xù)房顫的治療還有待于進一步評價。電復律成功率為80% ? 藥物復律：在接受 Ia（普魯卡因胺）、 Ic（普羅帕酮）和 Ⅲ 類（胺碘酮、索他洛爾、依布利特）藥物復律后，有 30%40%的病人可以恢復竇性心律。如果早期能經(jīng)經(jīng)食道心臟超聲（ TEE）提示無心房血栓形成，那么復律就比較安全，復律后再抗凝 34 周 ? 低分子肝素或依諾肝素抗凝并與雙香豆素類藥物重疊應用，直到INR 達到 23 ? 如果沒有抗凝條件或者有抗凝禁忌癥（如消化道出血）， TEE 可以用于在心臟復律前排除左房血栓 ? 長期抗凝：雙香豆素的抗凝目標 INR 值為 23，可以降低慢性或陣發(fā)性房顫病人發(fā)生卒中的危險，適用人群包括瓣膜病、高齡、既往卒中 /TIA 病史、高血壓和糖尿病病人 ? 沒有器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫，發(fā)生栓塞的風險同普通人群無異，可不抗凝治療，但應加強監(jiān)測 5. 心臟復律 ? 電復律：對于有癥狀的病人有效；起始量為 100J。注意腎衰或者電解質(zhì)異常時的劑量（確認血鉀、鈣、鎂在正常范圍內(nèi)） 4. 抗凝 ? 如果房顫持續(xù)超過 48 小時，為了降低血栓栓塞的風險，在心臟復律前需要抗凝 3 周。必要時 1530 分鐘內(nèi)再次 510mg 靜脈注射 ? 胺碘酮： ? 對于病情嚴重的病人控制心室率效果較佳，因為其具有短效的鈣通道拮抗作用，可延長房室結(jié)傳導時間，改善癥狀 ? 不增加器質(zhì)性心臟病的病死率 ? 劑量： 150mg 靜脈注射 （ 10min），靜點 1mg/min6hrs，然后18hrs ? 洋地黃：禁用于房顫合并預激綜合征 ? 通過增加迷走張力，延長房室結(jié)傳導時間降低心率 ? 可與其他控制心室率的藥物聯(lián)合應用 ? 需要數(shù)小時才能起效，這一點與 ?受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑不同 ? 由于其正性肌力作用，洋地黃會減少低血壓的發(fā)生率，能控制靜息時的心室率，但是對活動時的心室率無效 ? 劑量：單次負荷劑量 靜脈注射，然后 靜脈注射q6h2（前提是病人從未應用洋地黃）。如果無上述表現(xiàn)，則先控制心室率、抗凝，之后再考慮心臟復律 2. 病因 ? 心源性：冠心病、充血性心衰、高血壓、心臟瓣膜病、心包炎、心肌炎、心肌病、先心病等 ? 肺源性：肺炎、肺 栓塞、肺癌、 COPD ? 其他：發(fā)熱、疼痛、手術(shù)（有 1/3 的病人在接受體外循環(huán)、瓣膜置換后會出現(xiàn)房顫）、酒精、甲狀腺功能亢進、嚴重感染和糖尿病 ? 孤立性房顫：小于 60 歲并且沒有器質(zhì)性心臟疾病、高血壓、糖尿病或者其他房顫的危險因素 3. 控 制心室率 （注意 ?受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑聯(lián)用可能會導致房室結(jié)的過度阻滯） ? ?阻滯劑： ? 在呼吸困難或心衰失代償時禁用 ? 美托洛爾： 5mg 靜脈注射 q5min3 ? 艾司洛爾：對于一些病情不穩(wěn)定的病人（如在 ICU/MICU）較好，因為它的半衰期只有 9min，負荷劑量 500μg/kg，持續(xù)25300μg/kg/min靜點 ? 鈣通道拮抗劑： ? 禁忌：室速、 Ⅱ 度或 Ⅲ 度房室傳導阻滯且無起搏器、嚴重低血壓、心源性休克、旁路傳導（如預激綜合征） ? 地爾硫卓 （ 2min）?？诜A法令調(diào)整 INR 目標為 左右 ? 移植：心肺聯(lián)合移植 ? 其它支持治療：氧氣 ，利尿藥物（特別是在左心衰時）。短期治療的劑量為 580ppm ? Bosentan：口服的內(nèi)皮素拮抗劑，最近表明其能夠增加功能性容量，改善肺血流動力學。注意監(jiān)測頭痛、下頜疼痛、皮膚紅斑、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛、導管相關(guān)性感染和血栓形成 ? 鈣通道拮抗劑：尼非地平，地爾硫卓（ 維拉帕米由于有負性肌力作用而無效）。具有血管擴張，抑制血小板聚集和改善血管重塑。多見于肥厚性心肌病，高血壓心肌病，心肌梗塞后和限制性心肌病的病人 ? ?阻滯劑：美托洛爾或阿替洛爾，在心率和血壓允許范圍內(nèi)逐漸加量 ? 鈣通道拮抗劑：起始劑量為地爾硫卓 30mg qid（合貝爽 90mg Qd）口服或者維拉帕米 40mg tid 口服；在血壓允許的范圍內(nèi)逐漸增加劑量并改用長效藥物 ? 利尿劑：同收縮性心衰 肺動脈高壓 1. 定義： 平均肺動脈壓力（ PAP） 25mmHg 或靜息時肺動脈收縮壓 40mmHg、活動時肺動脈收縮壓 30mmHg 2. 病因?qū)W ? 毛細血管前性 /毛細血管性（高 PAP，正常 PCWP）：原發(fā)性肺動脈高壓、 Eisenmenger 綜合征、 COPD、間質(zhì)性肺病、肺栓塞、OSAS、高海拔、肝硬化、慢性低氧血癥、甲狀腺機能亢進、結(jié)締組織病、 HIV 和藥物（可卡因、安非他命、海洛因、抑制食欲藥物） ? 毛細 血管后性（高 PAP， PCWP15cmH2O）：左心衰、二尖瓣反流、二尖瓣狹窄、主動脈關(guān)閉不全、主動脈狹窄、肺靜脈閉塞性疾?。?PCWP 可以正常）、心肌病、左房粘液瘤、三房心、腫瘤壓迫肺靜脈、慢性高血壓、心包疾病 3. 輔助檢查 ? 心臟超聲：先天性心臟病、瓣膜病、左室衰竭、心肌病、心內(nèi)分流 ?