【導(dǎo)讀】縱坐標(biāo)：1mm＝，橫坐標(biāo)1mm＝。QRS電軸：正常電軸為-30&#186;到90&#186;。<-30&#186;為電軸左偏，>90&#186;為。正常QRS間期<90ms，異常>120ms. Ⅱ?qū)?lián)P>或者>25%QRS波幅。Ⅰ，V5，V6導(dǎo)聯(lián)寬S波。絕對禁忌：急性心梗48小時(shí)內(nèi)、高危不穩(wěn)定心絞痛、急性肺栓。和需要定位缺血部位的病人。ECG：ST段下移≥2mm，在第1級運(yùn)動(dòng)水平或5個(gè)導(dǎo)聯(lián)有ST下。對急性ST抬高心梗，新發(fā)LBBB心梗以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的。支架后抗血小板治療。緣，記錄下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查的結(jié)果，觀察血腫的大小變化。出現(xiàn)異?？紤]下肢缺血，請血管外科會診。監(jiān)測血紅蛋白水平，如果持續(xù)下降行腹部CT排除腹膜后出血。術(shù)后出現(xiàn)急性譫妄，躁動(dòng)，驚厥等需考慮造影劑腦病，有神經(jīng)系。至少在病人回到病房當(dāng)時(shí)和次日晨各行1次ECG，有心絞痛癥。冠脈穿孔或夾層破裂。急性閉塞：75%在血管重建后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，25%在24小時(shí)內(nèi)。胸痛緩解后1次，必要時(shí)隨時(shí)重復(fù)），注意行18導(dǎo)聯(lián)心電圖。-阻滯劑：注意禁忌癥，常用的初始劑量為美托洛爾25mg口服BiD

　　

【正文】 抗凝 34 周 ? 低分子肝素或依諾肝素抗凝并與雙香豆素類藥物重疊應(yīng)用，直到INR 達(dá)到 23 ? 如果沒有抗凝條件或者有抗凝禁忌癥（如消化道出血）， TEE 可以用于在心臟復(fù)律前排除左房血栓 ? 長期抗凝：雙香豆素的抗凝目標(biāo) INR 值為 23，可以降低慢性或陣發(fā)性房顫病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，適用人群包括瓣膜病、高齡、既往卒中 /TIA 病史、高血壓和糖尿病病人 ? 沒有器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫，發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)同普通人群無異，可不抗凝治療，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 5. 心臟復(fù)律 ? 電復(fù)律：對于有癥狀的病人有效；起始量為 100J。成功率較高的情況包括：房顫發(fā)生時(shí)間短，左房大小正常。電復(fù)律成功率為80% ? 藥物復(fù)律：在接受 Ia（普魯卡因胺）、 Ic（普羅帕酮）和 Ⅲ 類（胺碘酮、索他洛爾、依布利特）藥物復(fù)律后，有 30%40%的病人可以恢復(fù)竇性心律。但是如果房顫已經(jīng)超過 1 年，或者左 房擴(kuò)大，則復(fù)律成功的可能性減小 ? 射頻消融復(fù)律：對于陣發(fā)房顫有較高的成功率，能夠根治部分房顫。但是對慢性持續(xù)房顫的治療還有待于進(jìn)一步評價(jià)。 ? 維持竇律：由于房顫復(fù)發(fā)率較高，許多病人在復(fù)律后還要開始應(yīng)用抗心律失常的藥物維持治療。最常用的有效藥物為胺碘酮（見抗心律失常藥物） 6. 控制室率與控制節(jié)律（ Rate Control amp。 Rhythm Control）： 控制心室率在老年病人房顫的治療中等于甚至優(yōu)于控制心臟節(jié)律 ? AFFIRM 臨床研究的結(jié)果表明：接受保守治療（控制心室率 +抗凝）和積極治療（抗心律失常 +心臟復(fù)律）的兩組 房顫病人中，所有原因引起的病死率無顯著差異。而且致殘性卒中、住院以及新發(fā)心律失常在控制心室率組的發(fā)生率更低，隨訪 2 年后，控制心室率組的生存曲線還稍微更好一些 ? RACE 臨床研究的結(jié)果顯示：控制心室率組的病人發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥、心衰以及藥物副作用的可能性更小 ? 補(bǔ)充說明： AFFIRM 研究和 RACE 研究的對象都是老年病人，其研究結(jié)果并不能簡單地直接應(yīng)用到年輕病人，因?yàn)檫@些年輕病人往往對房顫的癥狀更為敏感而且有更高的生活質(zhì)量要求 起搏器 1. 如何評價(jià)一個(gè)病人是否需要安裝起搏器 （竇房結(jié)功能異常，房室傳導(dǎo)阻滯，兩支或三支束 支傳導(dǎo)阻滯，神經(jīng)源性暈厥，嚴(yán)重心肌?。?？應(yīng)注意下列問題： ? 起搏器的絕對適應(yīng)癥是什么？ ? 病人的癥狀與心動(dòng)過緩或者房室不同步之間是否具有明確的關(guān)系？ ? 如果心動(dòng)過緩確實(shí)是引起病人癥狀的原因，那么是否存在可逆的因素。如最近發(fā)生的心肌梗塞，缺血導(dǎo)致的心動(dòng)過緩，藥物（地高辛、 ?受體阻滯劑）或甲狀腺功能低下 2. 臨時(shí)心臟起搏 ? 常見適應(yīng)癥： ? 治療有癥狀或?qū)е卵鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩（直到植入永久起搏器或基礎(chǔ)疾病得到改善） ? 在 AMI（特別是下壁心梗、右室心梗）、心力衰竭和肥厚梗阻型心肌病時(shí)重建房室同步化 ? 急性心?；蚴中g(shù)中，預(yù)防 可能發(fā)生心動(dòng)過緩而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 如果發(fā)生下列情況要懷疑有無臨時(shí)起搏器導(dǎo)線導(dǎo)致的室間隔破裂：胸痛、心包炎（心包摩擦音或摩擦感）、心電圖從 LBBB 變成 RBBB 型（除非是臨時(shí)雙室起搏） 3. 永久起搏器的常見符號 心腔起搏 心腔感知 對所感知心搏的反應(yīng) O－無 O－無 O－無 A－心房 A－心房 T－觸發(fā) V－心室 V－心室 I－抑制 D－心房和心室 D－心房和心室 D－觸發(fā)和抑制 4. 起搏方式 ? VVI－需要時(shí)心室起搏；如果感知到 QRS 發(fā)生，則抑制輸出。價(jià)格較為低廉。房顫合并完全房室傳導(dǎo)阻滯或者有癥狀的心 動(dòng)過緩是 VVI 的適應(yīng)癥。 VVIR 起搏器在程序設(shè)定的情況下可以增加或者減少輸入傳感器的反應(yīng)，適用于房顫病人在運(yùn)動(dòng)時(shí)無法達(dá)到一定心率。不宜用于竇性心律的病人，因?yàn)樵谄鸩珪r(shí)會失去房室同步性；另外逆向激動(dòng)心房會導(dǎo)致這些病人發(fā)生房顫 ? AAI－感知 P 波發(fā)生時(shí)抑制心房起搏。同樣價(jià)格低廉。適應(yīng)癥為病竇綜合征而房室結(jié)傳導(dǎo)功能正常。不能應(yīng)用于廣泛傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙和房撲 /房顫病人 ? DDD－發(fā)生器可以感知和起搏心房和心室。在竇性心動(dòng)過緩時(shí)，可以起搏心房，而在必要時(shí)還可以起搏心室。在房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，根據(jù)前面自發(fā)或者起搏的心房激動(dòng)而起 搏心室。適合于房室阻滯而竇房結(jié)功能正?；蛘唠p結(jié)病變。在房性心動(dòng)過速時(shí)會發(fā)生快速室性心動(dòng)過速，可通過設(shè)定心率上限或者應(yīng)用模式轉(zhuǎn)換裝置來預(yù)防 5. 起搏器并發(fā)癥 ? 置入后并發(fā)癥： ? 早期：氣胸、心包填塞、心肌穿孔 ? 晚期：鎖骨下靜脈血栓形成、上腔靜脈綜合征、導(dǎo)絲血栓形成或斷裂、肺栓塞、感染、感知、捕獲或輸出障礙、起搏心率不恰當(dāng) 抗心律失常藥物 必需牢記所有抗心律失常藥物都有可能造成心律失常！ 1. 胺碘酮 ? 控制多種房性或者室性心動(dòng)過速，以及快速房顫和房撲病人的心室率，特別是對左室功能異常的病人（不增加病死率） ? 禁忌癥：甲亢，肝 硬化以及肺間質(zhì)纖維化。對于竇房結(jié)或房室結(jié)功能異常的病人應(yīng)用時(shí)應(yīng)小心 ? 常規(guī)靜脈注射負(fù)荷量： 150mg 靜脈注射 10 分鐘內(nèi)，然后1mg/min6 小時(shí)，然后 18 小時(shí)。對于反復(fù)發(fā)作心律失?？梢灾貜?fù) 150mg 靜脈注射（ 1030 分鐘內(nèi)） ? 常規(guī)口服負(fù)荷量： ? 室速： 1200mg/d（分次） 10 天， 800mg/d24 周， 600mg/d24周，然后 400mg/d 維持 ? 室上速或充血性心衰： 800mg/d5 天，然后 200mg/d 維持 ? 從靜脈注射到口服治療的給藥方法：如果靜脈注射治療 23 周，則 直接給維持量。如果靜脈注射治療 1周，則先給口服負(fù)荷量，再改為口服維持量 ? 如果長期接受口服藥物治療的病人心律失常仍反復(fù)發(fā)作，要考慮心肌藥物濃度不足，必要時(shí)重復(fù)靜脈負(fù)荷量 ? 接受胺碘酮治療的病人應(yīng)用地高辛或者華法令時(shí)劑量需調(diào)整 ? 短期不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張，低血壓，負(fù)性肌力作用（應(yīng)用于心源性休克的病人需小心）， QT 間期延長 ? 長期不良反應(yīng)（劑量相關(guān)）：畏光，視物模糊，視物眩暈，皮膚色素沉著，光過敏，間質(zhì)性肺炎，惡心，食欲減退，便秘，肝酶升高，甲狀腺功能減低（也可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)），共濟(jì)失調(diào)，感覺異常，周圍神經(jīng)病，心動(dòng) 過緩，房室傳導(dǎo)阻滯 2. 腺苷 ? 中止室上速 ? 外周靜脈 612mg 快速靜推，中心靜脈 36mg 快速靜推 ? 經(jīng)中心靜脈給藥，劑量較外周靜脈應(yīng)減半，否則容易造成竇停 3. 利多卡因 ? 適用于室顫 /室速導(dǎo)致的心搏停止，穩(wěn)定性室速，以及類型不明確的寬 QRS 波型心動(dòng)過速 ? ，維持量為 14mg/min 靜點(diǎn) 4. 維拉帕米 ? 中止室上速，禁用于房顫伴預(yù)激 ? 510mg 靜脈注射 心包填塞 1. 當(dāng)病人出現(xiàn) 低血壓、心動(dòng)過速、頸靜脈怒張 時(shí)一定要想到心包填塞的可能 2. 任何造成心包積液的原因都可能造成心包填塞 ? 急性：創(chuàng)傷（銳器傷 和鈍器傷）、主動(dòng)脈撕裂或心肌梗塞后心室破裂 ? 亞急性：感染（細(xì)菌性、 TB、病毒）、惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和間皮瘤等）、心梗后、尿毒癥、放療、藥物、自身免疫?。ㄌ貏e是 SLE）、 HIV、甲減、特發(fā)性 3. 病理生理 ? 心包內(nèi)壓在全心周期內(nèi)都增高 ? 正常人吸氣時(shí)，回心血量增多，右室舒張末容積相應(yīng)增加，但心包填塞造成右室不能有效舒張，右室舒張末壓升高，室間隔移向左側(cè)，導(dǎo)致左室舒張末容積減少，心輸出量下降。特征性表現(xiàn)為引起吸氣相收縮壓下降（奇脈） ? 心房和心室舒張期的壓力相同，造成心室前負(fù)荷明顯減少 4. 臨床表現(xiàn) ? 胸痛、呼吸困 難、暈厥 ? 心動(dòng)過速、低血壓（脈壓減低）、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn) ? 奇脈的意義： ? 吸氣相 SBP 下降 10mmHg，機(jī)制見上 ? 任何造成低血容量休克或嚴(yán)重呼吸窘迫的疾病都會出現(xiàn)奇脈，因此奇脈并不僅見于心包填塞 ? 心動(dòng)過速、心律不齊、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或左心室舒張功能異常，都會導(dǎo)致奇脈缺失 ? ECG：低電壓和電交替（其他導(dǎo)致低電壓的疾病還有：彌漫性心肌病， COPD 和大量胸腹水） 5. 診斷 ? 心包填塞是臨床診斷 ? 心臟超聲：評價(jià)心包積液量、心室和心房運(yùn)動(dòng)、下腔靜脈管腔隨呼吸的變化率（正常應(yīng)大于 50%）、定位穿刺點(diǎn) ? 心導(dǎo) 管 6. 治療 ? 適當(dāng)補(bǔ)液（而不是利尿） ? 心包引流，引流速度要慢，如果有明顯容量不足，要邊擴(kuò)容邊引流 ? 心包開窗