【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 所有 ACS 病人都應(yīng)在出現(xiàn)癥狀的 24h 內(nèi)查血脂水平 ? LDL，如果已經(jīng)服用了此類藥物，則應(yīng)該增加劑量。有越來(lái)越多的證據(jù)表明： ACS病人的 LDL 水平應(yīng)該降得更低 右室心肌梗塞 1. 病因 ? 右冠狀動(dòng)脈近 段閉塞 ? 在所有左室下壁 /后壁心梗的病人中，約 40%并發(fā)右室心梗 2. 診斷 ? 臨床：頸靜脈壓力（ JVP）增加，低血壓和肺部聽(tīng)診正常 ? ECG：右室導(dǎo)聯(lián) V4R ST 段抬高 1mm 3. 病理生理學(xué) ? 前負(fù)荷依賴和低血壓：與左室不同的是，右室壁心肌比較薄。因此在心肌梗塞時(shí)右室擴(kuò)張非常明顯。這使得右室輸出量嚴(yán)重依賴于前負(fù)荷，前負(fù)荷不足時(shí)迅速導(dǎo)致心輸出量下降 ? 緩慢型心律失常：竇房結(jié)動(dòng)脈大多來(lái)自于右冠狀動(dòng)脈。房室結(jié)也由右冠脈提供部分血供。所以右室梗死的病人可以表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和 /或房室傳導(dǎo)阻滯。左室的下壁 /后壁心梗對(duì)副交感迷走張力影響很 大，也常導(dǎo)致緩慢型心律失常 4. 治療 ? 避免硝酸甘油和其它導(dǎo)致前負(fù)荷減低的藥物 ? 給予足夠多的液體量以保持前負(fù)荷，但要警惕過(guò)分水化和突然發(fā)生充血性心衰 ? 由于右室心梗通常導(dǎo)致 CVP 升高，因此不能根據(jù) CVP 的絕對(duì)值決定補(bǔ)液多少，補(bǔ)液后 CVP 的動(dòng)態(tài)變化更有意義 ? 床旁準(zhǔn)備阿托品和臨時(shí)起搏器，以備不穩(wěn)定的緩慢性心律失常發(fā)生時(shí)使用 ? 其他治療同左室心肌梗塞 急性心肌梗塞的并發(fā)癥 1. 室間隔缺損（ VSD）（ 1%2%） ? 危險(xiǎn)因素：梗死面積大、單支血管病變、缺乏側(cè)支循環(huán)、首次心梗、糖尿病和老年女性 ? 時(shí)間：心梗后 37 天 ? 體檢：全收縮期 雜音，從左前胸放射到右側(cè)，在胸骨左緣下段雜音最響亮 ? 診斷：心臟超聲和右心導(dǎo)管 ? 治療：手術(shù)治療，如果病人有低血壓，術(shù)前可用 IABP 過(guò)渡 2. 乳頭肌破裂（ 1%） ? 危險(xiǎn)因素：下壁心梗以及如上 VSD 的危險(xiǎn)因素 ? 時(shí)間：心梗后 27 天 ? 體檢：新出現(xiàn)的收縮期雜音，心尖部最響亮，向腋下傳導(dǎo) ? 診斷：心臟超聲和右心導(dǎo)管 ? 治療：手術(shù)治療。如果病人有低血壓，術(shù)前可用 IABP 過(guò)渡 3. 左室游離壁破裂（ 1%，占心梗早期死亡的 15%） ? 危險(xiǎn)因素：透壁心梗、首次心梗、單支血管病變、缺乏側(cè)支循環(huán)和女性 ? 時(shí)間：心梗后 514 天，但接受溶栓治療的病人 發(fā)生更早 ? 體檢：因心包填塞可引起急性呼吸困難（ JVP 升高、奇脈和心音消失） ? 診斷：心臟超聲和右心導(dǎo)管。 ? 治療：緊急心包穿刺和緊急開(kāi)胸手術(shù) 4. 心源性休克 ? 危險(xiǎn)因素：前壁心梗、糖尿病和老年人 ? 體檢：注意心衰和低血壓的體征，尿量減少也很常見(jiàn)。 ? 診斷：胸片、心臟超聲和右心導(dǎo)管 ? 治療：血管重建、 IABP、通氣支持，加用多巴胺 /多巴酚丁胺 5. 心律失常 ? 在心梗后的任何時(shí)間均可發(fā)生，心梗后 2448 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的再灌注心律失常往往不需要積極的治療 ? 診斷：心電圖和心電監(jiān)護(hù) ? 治療：如果室性心律失常在心梗后 48 小時(shí)內(nèi)持續(xù)存在，或者心律 失常引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常，置入除顫器要優(yōu)于抗心律失常藥物 6. 左室室壁瘤（ 10%30%） ? 危險(xiǎn)因素：前壁心梗 ? 時(shí)間：可在急性期內(nèi)出現(xiàn)，但絕大多數(shù)為緩慢發(fā)生，可持續(xù)到心梗 6 周后發(fā)生 ? 體檢：最大心搏點(diǎn)的范圍擴(kuò)大且彌漫，可有 S3 ? 診斷：心電圖（ V13 Q 波， ST 段持續(xù)抬高），心臟超聲和 MRI ? 預(yù)防：早期血管重建 ? 治療：急性期治療所并發(fā)的心源性休克；慢性期如有附壁血栓形成則抗凝，室壁瘤嚴(yán)重影響心功能需手術(shù)治療 7. 早期心包炎（ 10%） ? 危險(xiǎn)因素：透壁心梗 ? 時(shí)間：心梗后 14 天 ? 癥狀：平臥時(shí)疼痛加劇，放射到肩脊 ? 體檢 ：心包摩擦音 ? 診斷：心電圖、心臟超聲可提示心包滲出 ? 治療：阿司匹林 8. 晚期心包炎（ Dressler 綜合征）（ 1%3%） ? 繼發(fā)于免疫介導(dǎo)的損傷 ? 時(shí)間：心梗后 18 周 ? 體檢：心包摩擦感和發(fā)熱 ? 診斷：心電圖、心臟超聲可提示心包滲出 ? 治療：阿司匹林。如果心梗后 4 周，可以應(yīng)用 NSAIDs 藥物和糖皮質(zhì)激素 9. 心肌缺血 ? 梗死范圍擴(kuò)大，心梗后心絞痛，再次心梗 10. 血栓栓塞（ 2%） ? 危險(xiǎn)因素：前壁心梗、大面積心梗和左室室壁瘤 ? 時(shí)間：常發(fā)生在心梗后 10d 內(nèi) ? 體檢：取決于血栓栓塞的部位。注意腦卒中、肢體和腸道血管的血栓栓塞 ? 治療： 抗凝 急性冠脈綜合征抗凝治療的禁忌癥 1. 絕對(duì)禁忌癥 ? 任何活動(dòng)性的內(nèi)出血 ? 在之前 30 天內(nèi)有任何異常出血 ? 在之前 30 天內(nèi)有腦血管事件或頭部外傷史；如果擬用 tPA 溶栓則時(shí)間條件為 1 年 ? 曾經(jīng)有過(guò)腦出血 ? 可疑主動(dòng)脈夾層 ? 顱內(nèi)腫瘤或病變 2. 相對(duì)禁忌癥 ? 既往或目前為易出血體質(zhì) ? INR ? 血小板 10 萬(wàn) /ul ? 未控制的高血壓（ SBP200mmHg， DBP110mmHg） ? 在之前 6 周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)或外傷 ? 已知對(duì)抗凝藥物過(guò)敏 ? 持續(xù)心肺復(fù)蘇后 ? 年齡 75 歲 ? 妊娠 ? 活動(dòng)性消化性潰瘍 ? 肌鈣蛋白增高的其他疾病 ? 急性冠脈綜合 征 ? 急性心包炎：與近期感染相關(guān) ? 急性肺栓塞：常見(jiàn)于大面積或次大面積栓塞， PE 病人出現(xiàn)肌鈣蛋白升高往往病情嚴(yán)重，住院病死率高、 30 天內(nèi)預(yù)后差、易出現(xiàn)右心衰以及休克 /低血壓 ? 心衰：與 EF 值降低和心功能分級(jí)較差相關(guān) ? 心肌炎 ? 創(chuàng)傷：如心臟頓挫傷 ? 嚴(yán)重全身性感染 /感染性休克 ? 腎功能衰竭 ? 假性增高 充血性心力衰竭（心力衰竭） 1. 了解病因： 心肌缺血、瓣膜性心臟病、中毒（酒精，蒽環(huán)類抗腫瘤藥、可卡因）、心肌炎（如病毒）、長(zhǎng)期高血壓、侵潤(rùn)性疾?。ǖ矸蹣幼?、血色病和結(jié)節(jié)?。a(chǎn)期心肌病、甲減、維生素缺乏（維生素 B1）、心律失常相關(guān)性以及特發(fā)性 2. 輔助檢查： 心電圖、胸片、心臟超聲、 MRI、左室造影，如果考慮縮窄性心包炎或者限制性心肌病可以行右心導(dǎo)管。在病因不明時(shí)，考慮行心內(nèi)膜活檢 3. 初步評(píng)價(jià)是左心衰？右心衰？或全心衰？ 左心衰 右心衰 呼吸急促 JVP 升高 濕羅音 肝頸靜脈回流，右季肋部疼痛， 肝臟充血腫大 S3 腹水，周?chē)[ 4. 加重心衰的病因： 心肌缺血、藥物依從性差、飲食控制差、藥物治療不充分、高血壓、心律失常、瓣膜性心臟病、容量過(guò)多、肺栓塞、感染、心包縮窄或心包填塞、甲亢、軀體或情感應(yīng)激 5. 腦鈉肽（ BNP）的診斷 意義：有助于鑒別診斷充血性心衰和其它原因引起的呼吸困難 ? BNP 是一種內(nèi)源性多肽，在室壁張力增加的情況下由心房細(xì)胞合成并釋放。 BNP 有擴(kuò)張血管和利尿作用 ? 診斷心衰（ BNP≥150pg/ml）的敏感性為 85%，特異性為 83% ? BNP 的水平與心衰程度相關(guān)，可以用來(lái)診斷急性心衰加重、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)及判斷預(yù)后 ? BNP 半衰期很短，僅十?dāng)?shù)分鐘，有利于診斷急性心衰 ? 要根據(jù)腎功能情況調(diào)整 BNP 的正常上限值： GFR（ ml/min/m2） BNP 正常上限值（ pg/ml） 30 71 3059 104 6089 201 90 225 6. 常規(guī)處理 ? 復(fù)習(xí)病歷、心電圖或超聲檢查關(guān)于射血分?jǐn)?shù)的結(jié)果，判斷是否存在收縮性或舒張性心功能不全 ? 如果存在缺血性心臟病的因素，應(yīng)評(píng)價(jià)是否存在 ACS ? 所有病人飲食的鈉量都應(yīng)該限制在 2g 以內(nèi)，必要時(shí)需限制液體入量（尤其是對(duì)于低鈉血癥） ? 鼻導(dǎo)管或面罩給氧緩解呼吸困難，維持氧飽和度。 ? 可予嗎啡 510mg 肌注緩解呼吸困難和控制情緒激動(dòng)。 ? 可加用多巴胺 /多巴酚丁胺治療，硝酸甘油靜點(diǎn)。治療目標(biāo)為：右房壓（ RA） 7mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓（ PCWP） 15mmHg，體循環(huán)阻力（ SVR） 10001200，心指數(shù)（ CI） ? 有條件的病人可采用脈搏指示的連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（ PiCCO） 7. 收縮性心功能不全 ? 利尿劑：急性期減輕肺水腫，但需要注意容量和血壓情況 ? 速尿 ；若反應(yīng)不佳，劑量加倍 ? 將靜脈速尿改為口服時(shí)，要加倍劑量，速尿約在 6h 內(nèi)有效；口服速尿僅用于穩(wěn)定期的