【文章內(nèi)容簡介】 林霉素是不夠的，因為兩者對革蘭陰性桿菌無效 ? 經(jīng)皮胃造瘺的營養(yǎng)管并不能防止吸入性肺炎的發(fā)生，在防止誤吸方面不優(yōu)于鼻胃營 2. 吸入性肺炎 ? 多見于吞咽困難和胃癱病人 ? 多見于老年病人，通常沒有目擊者，診斷通常較困難 ? 通常由吸入帶菌的口咽分泌物引起 ? 病原體：主要為革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌 ? 臨床表現(xiàn)為典型的肺炎：呼吸急促、發(fā)熱、咳嗽 3. 吸入性肺病 ? 多見于有意識障礙的年輕病人，吸毒 /飲酒過量、服用鎮(zhèn)靜劑過量、顱腦外傷后，多有目擊者，較易診斷 ? 通常由吸入無菌的胃內(nèi)容物引起；急性肺損傷由胃酸和食物微粒導致，后期可能合并有細菌感染 ? 臨床可表現(xiàn)可從無癥狀、輕微癥狀，到嚴重的急性肺損傷或ARDS 伴低血壓 4. 處理 ? 明確誤吸發(fā)生后，立即清理上呼吸道；必要時氣管插管 ? 對于吸入性肺病不要盲目地預防性使用抗生素 ? 吸入性肺病 ? 若癥狀持續(xù)超過 48 小時，用左氧氟沙星、頭孢曲松治療 ? 如果病人胃內(nèi)有細菌定植的風險（如小腸梗阻、抗酸治療中）：用頭孢曲松、哌拉西林 /他唑巴坦或頭孢它啶治療 ? 吸入性肺炎 ? 社區(qū)獲得性：左氧氟沙星、頭孢曲松 ? 長期住院：哌拉西林 /他唑巴坦、頭孢它啶 ? 嚴重的牙周疾病、粘痰、酗酒、胸片示肺膿腫：需針對厭氧菌用哌拉西 林 /他唑巴坦或亞胺培南，或兩藥聯(lián)合治療（左氧氟沙星或頭孢曲松 +克林霉素或甲硝唑） 急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS） 1. 診斷標準 ? 突然發(fā)生的呼吸衰竭 ? 胸片示雙側肺侵潤，偶爾也表現(xiàn)為單側肺侵潤，或胸腔積液 ? PCWP18mmHg，或能夠除外心源性肺水腫 ? PaO2/FiO2300，提示急性肺損傷 ? PaO2/FiO2200，提示 ARDS 2. 病因 ? 直接肺損傷：肺炎、誤吸；其他包括肺挫傷、脂肪栓塞、溺水、刺激性氣體吸入和肺移植術后再灌注造成的肺水腫 ? 間接肺損傷：全身性感染、嚴重外傷伴休克 /大量輸血，其他包括藥物過量、 體外循環(huán)、急性胰腺炎和輸入多種血液制品 3. 治療 ? 積極治療原發(fā)病，尤其是可逆的疾?。ㄈ缛硇愿腥荆? ? 呼吸機導致的肺損傷：過去認為氧中毒是造成 ARDS 進展和死亡的主要因素，近年來逐漸認識到在沒有其它致病因素時，大潮氣量和高氣道壓力也是造成 ARDS 進展和死亡的重要因素 ? 保護性肺通氣策略：小潮氣量 +高通氣頻率以及允許性高碳酸血癥?？蓞⒄?危重疾?。?ARDS ? 通常需要較高的呼氣末正壓（ PEEP）才能維持氧合 ? 間斷予更高的 PEEP 進行肺復張（ lung recruitment） ? 積極治療腹部感染，包括抗生素和手術，目的是降低 腹腔內(nèi)壓 ? 當病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，早期開始營養(yǎng)支持（首選腸內(nèi)營養(yǎng)），應留置胃管，預防誤吸和 DVT ? 預防院內(nèi)感染，早發(fā)現(xiàn)、早治療 ? 已有證據(jù)表明，無論是早期還是晚期 ARDS，糖皮質激素均無助于改善病人的預后，因此目前不推薦針對 ARDS的病人常規(guī)應用糖皮質激素 ? 糖皮質激素以外，也沒有證據(jù)表明其他藥物能夠改善預后 胸腔積液 1. 胸腔穿刺術適用于所有新出現(xiàn)胸腔積液的病人。肺炎旁積液（ parapneumonic effusions）更應盡早抽出 2. 穿刺前攝立位胸片，如果積液量不多（液面高度小于 10mm），需 B超引導下穿刺 3. 觀察 抽出液的外觀（如草黃色、膿性等），送常規(guī)、總蛋白、葡萄糖、 LDH、 ADA、細菌培養(yǎng)（包括抗酸桿菌）、革蘭染色、抗酸染色、細胞學、淀粉酶、膽固醇、甘油三脂，同時送檢血清總蛋白、LDH 4. 滲出液與漏出液的鑒別： 只需具備以下三項中的任一項即可確定為滲出液（ Light標準） ? 胸腔積液 LDH/血清 LDH ? 胸腔積液總蛋白 /血清總蛋白 ? 胸腔積液 LDH 2/3血清正常上限 5. 漏出液： 慢性心力衰竭（ 90%）、肝源性、腎病綜合征、腹膜透析、粘液水腫、急性肺不張、心包填塞、低蛋白血癥 6. 滲出液： 肺炎、腫瘤、肺膿腫、肺結核、結締組織病、慢性肺不張、胰腺疾病、尿毒癥、乳糜胸、結節(jié)病、藥物反應、心梗后、 Meigs綜合征、病毒 /真菌 /立克次體 /寄生蟲感染 7. 滲出液病因鑒別 檢查結果 相關病因 Glu60 復雜肺炎旁積液、積液 Glu/血清Glu 膿胸、結核性胸膜炎、惡性腫瘤、狼瘡或類風濕性胸膜炎、食管破裂；類風濕和膿胸 Glu10 pH 復雜肺炎旁積液、膿胸、類風濕性、食管破裂（ 6）、肺結核、惡性腫瘤、血胸、酸中毒、寄生蟲感染 高淀粉酶 食管破裂、胰腺炎、惡性腫瘤 RBC100106/L 外傷、惡性腫瘤、肺栓塞或肺梗死、肺結核 淋 巴 細 胞 比例 50% 淋巴瘤或其它惡性腫瘤、肺結核或真菌感染、心包剝脫術后 8. 肺炎旁積液 /膿胸 ? 非復雜肺炎旁積液：革蘭染色及培養(yǎng)均陰性，非膿性積液，Glu4060mg/dl，積液無分隔， pH ? 復雜肺炎旁積液： LDH1000U/l， Glu40mg/dl， pH，革蘭染色或培養(yǎng)陽性 ? 膿胸：積液呈膿性 9. 治療 ? 漏出性胸腔積液只有當引起呼吸困難時才需要治療性抽胸水或胸腔置管。治療基礎病后胸腔積液?？删徑? ? 非復雜肺炎旁積液或結核性滲出液通常用抗 生素治療有效而不需要胸腔置管 ? 復雜肺炎旁積液和膿胸需要胸腔置管防止胸膜粘連導致分隔形成，這些分隔會限制肺的呼吸運動、影響肺功能。局限分隔的胸水可能需要多處置管、超聲引導下多點穿刺、或行外科胸膜剝脫術 ? 惡性胸水在胸穿后會再次出現(xiàn)，可予胸腔置管引流，考慮滑石粉胸膜粘連術（請胸外科會診） 咯血 1. 嚴重咯血的定義為 ≥100600ml/d，大咯血為 600ml/d 2. 原因： 支氣管炎、支氣管擴張、肺曲霉菌病、腫瘤、結核、外傷、左心衰竭、肺栓塞、結締組織?。?Goodpasture 綜合征、 Wegener肉芽腫）、彌漫性肺泡 出血、肺膿腫、動靜脈畸形、二尖瓣狹窄、肺炎 3. 檢查： 血常規(guī)、 PT、 APTT、肝腎功、血氣、胸片、 CT、支氣管鏡、動脈造影、自身抗體、 ANCA和抗 GBM抗體 4. 大咯血的治療 ? 建立靜脈通路、監(jiān)護生命體征 ? 病人應朝患側肺躺下（如果知道哪側肺出血的話） ? 如果不了解咯血病因，可行床旁胸片檢查。切記無論病人一般情況多么穩(wěn)定，都不要讓病人自己去放射科拍片，要保證病人隨時能夠得到你的幫助 ? 鎮(zhèn)靜止咳，不要拍背 ? 止血藥（立止血等） ? 垂體后葉素 IU/min持續(xù)泵入。警惕副作用：高血壓、心肌缺血、腹痛等 ? 必要時考慮行氣 管插管，有條件應行雙腔氣管插管 ? 應和家屬溝通，充分交待病情，告知家屬病人有猝死的可能（無論咯血量有多少）。通知總住院醫(yī)師 ? 請介入科和胸外科會診 ? 病房病人考慮轉入 ICU/MICU，急診病人考慮轉入監(jiān)護室 肺栓塞 1. 對于有胸膜性胸痛、不能解釋的呼吸困難、心動過速或低氧血癥的病人必須考慮到肺栓塞 2. 危險因素： 制動、近期手術、腦卒中、下肢深靜脈血栓史、惡性腫瘤、房顫、充血性心衰、外傷、雌激素替代治療、口服避孕藥、肥胖、吸煙、高血壓、高凝狀態(tài)（ V因子 Leiden、活化蛋白 C 抵抗、高同型半胱氨酸血癥、抗