【正文】 此類病人是否還有其它原因可引起類似 CT 表現(xiàn)？ ? 藥物反應(yīng) ? 肺出血 ? 淋巴瘤 ? 孤立性肺部結(jié)節(jié) 1. 病因 ? 良性（ 70%） ? 肉芽腫疾?。?TB，組織胞漿菌病，球孢子菌病，結(jié)節(jié)病 ? 錯構(gòu)瘤 ? 其他：支氣管囊腫、 AV 畸形、肺梗死、 Wegener 肉芽腫、炎性假瘤、脂肪瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、蛔蟲病、包蟲?。蝌誓夷[）、曲霉菌球 ? 惡性（ 30%） ? 支氣管癌 ? 轉(zhuǎn)移性：乳腺、頭頸、直腸、腎臟、肉瘤、黑色素瘤 ? 類癌、原發(fā)性肉瘤、淋巴瘤 2. 最初評價 ? 病史：年齡（ 30歲約 2%惡性，每增加 10 歲危險性增加 15%）、吸煙史、惡性腫瘤 ? CT：大小、形態(tài)、淋巴結(jié)腫大、鈣化、胸腔積液等 ? 3cm常為惡性 ? 形態(tài)：邊界不清，周邊有毛刺 ? 鈣化：無鈣化多為惡性；肉芽腫有分層樣鈣化；錯構(gòu)瘤有 “爆米花樣 ”鈣化 惡性腫瘤的危險分層 特點 低危 中危 高危 直徑（ cm） 結(jié)節(jié)形態(tài) 光滑 貝殼狀 有毛刺 年齡（歲） 45 4560 60 吸煙 無 有（ 1ppd） 有（ 1ppd） 戒煙 不吸煙， 7年 7年 未戒 煙 3. 診斷思路 ? 支氣管鏡，毛刷和經(jīng)支氣管鏡活檢 ? 經(jīng)胸腔細(xì)針活檢（ CT引導(dǎo)） ? 胸腔鏡（ VATS）或開胸手術(shù) ? PPD，真菌血清學(xué)， ANCA ? PET：代謝活性腫瘤，敏感性 97%，特異性 78% 4. 處理 ? 低危：系列 CT 隨診（每 3個月 1次 4，然后每 6個月 2） ? 中危： PET，經(jīng)胸腔或支氣管鏡活檢，未確診則行 VATS ? 高危： VATS，如果惡性行肺葉切除 ? 胸部 CT多發(fā)肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷 1. 腫瘤性疾病 ? 良性腫瘤 ? 錯構(gòu)瘤 ? 平滑肌瘤 ? 惡性腫瘤 ? 轉(zhuǎn)移癌（癌，肉瘤，黑色素瘤） ? 淋巴瘤和淋巴瘤樣肉芽腫 ? 支氣管肺泡癌 2. 炎性疾病 ? 感染 ? 肉芽 腫性疾病（結(jié)核、組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌、曲霉菌） ? 奴卡菌病 ? 血源播散性肺膿腫 ? 寄生蟲病 ? Q 熱 ? 卡氏肺孢子菌病 ? 非感染 ? 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) ? 結(jié)節(jié)病 ? 韋格納肉芽腫 ? 閉塞性支氣管炎合并機(jī)化性肺炎（ COP） ? 藥物相關(guān) 3. 其他原因 ? 淀粉樣變 ? 痰栓 ? 創(chuàng)傷后肺改變 ? 動靜脈畸形 。由于次大面積肺栓塞本身病死率較低，因此沒有觀察到病死率改善 ? 如果決定溶栓，則應(yīng)作準(zhǔn)備：簽溶栓同意書、逐條核對病人有無溶栓禁忌癥、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)體征、留一份 tPA 藥物說明書在手邊備考 ? 下腔靜脈濾 網(wǎng)：不是一線選擇，對于部分病人，如抗凝治療中仍然發(fā)生肺栓塞，心肺功能差或有抗凝禁忌癥（近期手術(shù)、腦卒中）的病人可考慮采用 ? 對于發(fā)生肺栓塞而又沒有常見危險因素的病人，應(yīng)考慮行易栓癥相關(guān)檢查 9. 見 血液病 /腫瘤：深靜脈血栓形成 間質(zhì)性肺?。?ILD） 診斷思路 1. 臨床表現(xiàn) ? 癥狀：活動后呼吸困難，干咳 ? 病史：年齡和性別、吸煙、藥物、職業(yè)和環(huán)境接觸史、家族史、HIV危險因素以及風(fēng)濕性疾病相關(guān)表現(xiàn)（如關(guān)節(jié)痛、皮疹、口眼干、肌肉癥狀等等） ? 體檢：靜息和活動后 SaO2下降、雙側(cè)肺部爆裂音、杵狀指 2. 輔助檢查 ? 除外感染（ TB、真菌 、 PCP、病毒、衣原體和支原體等）、腫瘤（肺腺癌，支氣管肺泡癌、淋巴增殖性疾病） ? 胸片和 HRCT（網(wǎng)格樣 /結(jié)節(jié)樣 /磨玻璃樣改變） ? 上肺：結(jié)節(jié)病、 TB、 RA、朗格罕斯組織細(xì)胞增多癥、放療、塵肺、藥物 ? 下肺： UIF、石棉肺 ? 周邊：隱源性機(jī)化性肺炎（ COP）、嗜酸細(xì)胞性肺炎 ? 肺功能：限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙 ? 血清學(xué)：自身抗體（包括 ANCA、 ANA、 RF 等）； SACE、抗GBM， HIV ? 支氣管肺泡灌洗：細(xì)胞比例，有利于診斷感染，可確診肺泡出血（ DAH）和肺泡蛋白沉積癥（ PAP） 常見 ILD的 BALF 細(xì)胞特點 ILD類型 中性粒細(xì) 胞增多 淋巴細(xì)胞增多 嗜酸性粒 細(xì)胞增多 IPF + － － 結(jié)締組織病 + － － 結(jié)節(jié)病 － +（ CD4/CD8高） － 嗜酸細(xì)胞性肺泡炎 － － + 感染性疾病 + － － 過敏性肺泡炎 － +（ CD4/CD8低） － 石棉肺 + － － 鈹中毒 － + － ? 活檢：支氣管鏡、 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡、開胸 常見 ILD 1. 塵肺（無機(jī)粉塵）： 石棉肺、 矽肺、煤礦工肺、鈹中毒 2. 過敏性肺炎（有機(jī)粉塵）： “農(nóng)民肺 ”（嗜熱放線菌孢子）， “鴿子飼養(yǎng)者肺 ”（羽毛蛋白和鳥類的分 泌物）， “濕化器肺 ”（嗜熱菌）；病理為機(jī)化的非干酪樣肉芽腫 3. 醫(yī)源性 ? 藥物：如博萊霉素，白消安，環(huán)磷酰胺，氨甲蝶呤，亞硝基脲、呋喃妥因，磺胺，噻嗪類，胺碘酮， INH，金制劑，肼苯達(dá)嗪 ? 放療（發(fā)展為 COP） 4. 結(jié)締組織病 ? SLE、 RA、系統(tǒng)性硬化（ SSc）、肌炎 /皮肌炎（ DM/PM）、干燥綜合征（ SS）、強(qiáng)直性脊柱炎（ AS）、混合性結(jié)締組織?。?MCTD） ? 血管炎：可表現(xiàn)為彌漫型肺泡出血（ DAH），疾病包括韋格納肉芽腫（ WG）、顯微鏡下多血管炎（ MPA）、嗜酸性肉芽腫血管炎（ CSS） 5. 結(jié)節(jié)病 ? 女性多見，發(fā)病在 3040 歲 ? 臨床表現(xiàn)：無癥狀的肺門淋巴結(jié)腫大 ?ILD 或合并發(fā)熱，乏力，關(guān)節(jié)痛，結(jié)節(jié)紅斑 ? 分期和自發(fā)緩解率： ? Ⅰ 期＝雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（ LAN）， 60%80% ? Ⅱ 期＝ LAN+ILD， 50%70% ? III 期＝僅 ILD， 30% ? IV期＝纖維化 ? 胸外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)紅斑，皮下肉芽腫結(jié)節(jié)，葡萄膜炎， CNS 或周圍神經(jīng)疾病變，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，肝脾腫大，骨骼病變 ? Lofgren綜合征：結(jié)節(jié)紅斑 +肺門淋巴結(jié)腫大 +關(guān)節(jié)炎 ? 診斷方法：淋巴結(jié)活檢病理提示為非干酪性肉芽腫；血 SACE水平高；高尿鈣和高鈣血癥；嗜酸細(xì)胞增多， ESR 增快， 多克隆IgG 增多， PPD陰性 ? 治療：如果有癥狀或進(jìn)展性疾病可用糖皮質(zhì)激素 ? 預(yù)后差的因素：發(fā)病 40歲、癥狀持續(xù) 6個月、受累器官 ?3個、皮膚病變、骨骼囊腫、關(guān)節(jié)炎 6. 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（ IIP） ? 原因不明的間質(zhì)性肺病，病理分型 ? 特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化（ IPF） ? 中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展 ? 蜂窩樣改變，磨玻璃改變很少，胸膜下嚴(yán)重 ? 病理：尋常型間質(zhì)性肺炎（ UIP） ? 可根據(jù) HRCT/臨床表現(xiàn)診斷，不需活檢 ? 對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差；晚期肺移植 ? 急性間質(zhì)性肺炎（ AIP）：急性快速進(jìn)展為呼吸衰竭，病死率極高，無特效治療，大劑量糖皮質(zhì)激 素沖擊治療 ? COP：也稱為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性