住院醫(yī)師酸堿平衡＆腎臟疾病夜班臨床處理手冊(參考版)
2024-08-28 09:21本頁面
【正文】 細(xì)胞毒性藥物，若繼發(fā)性腎病則一定要治療原發(fā)病 腎病綜合征（ NS） 1. 定義： 水腫、低蛋白血癥和嚴(yán)重蛋白尿（ ），原因是腎小球基底膜對血漿蛋白的通透性增加 2. 病因： 鑒別原發(fā)與繼發(fā) NS ? 病理類型： ? 微小病變（ MCD）：原發(fā)性 MCD 最常見于兒童，類固醇治療效果好，一般不發(fā)展為 ESRD，繼發(fā)性 MCD 可見于淋巴瘤和部分藥物（例如 NSAIDs） ? 局灶節(jié)段性腎小球腎炎 （ FSGS）：原發(fā)性 FSGS 與 MCD 相似，但預(yù)后更差；類似的病理改變可見于海洛因、 HIV/NSAIDs 相關(guān)性腎??；腎功能減退和 HTN 常見，多進(jìn)展為終末期腎衰 ? 膜性腎小球腎炎（ MGN）：成人更常見，繼發(fā)于自身免疫性疾病（例如 SLE），感染（乙肝和梅毒），惡性腫瘤、藥物（ NSAIDs、氨芐青霉素、金制劑）和結(jié)節(jié)病，類固醇治療效果差，保守治療 177。但急性梗阻或腹膜后纖維化（后者可用CT/MRI 證實(shí)）時(shí)可有假陰性 ? 腎臟大?。郝阅I衰雙腎多縮??；腎臟增大可見于 DM、淀粉樣變、多囊腎、 HIV；腎動脈狹窄時(shí)雙腎大小可不一致 4. 治療： 相應(yīng)針對病因的治療 ? 一般支持治療 ? 嚴(yán)格控制液體攝入（特別是少尿時(shí)）：時(shí)刻警惕肺水腫 ? 避免使用腎毒性藥物（如 NSAIDs、氨基糖甙類），根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量 ? 監(jiān)測電解質(zhì)，特別是鉀、 HCO Ca 和 P（慎用靜脈鈣： CaP70可引起轉(zhuǎn)移鈣化） ? 輸血（對于尿毒癥 病人，輸血使得 HCT30%即可） ? 進(jìn)一步加強(qiáng)透析（如提早開始、增加頻率、增加強(qiáng)度）可減少患病率和病死率 ? 腎前性：行補(bǔ)液試驗(yàn)， 20min 內(nèi)給予 NS 250ml，觀察尿量 ? 腎后性：導(dǎo)尿、輸尿管成形術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，注意梗阻后利尿所致水和電解質(zhì)異常 ? 腎性：針對病因，對于橫紋肌溶解或急性尿酸性腎病，可應(yīng)用5%GS+NaHCO3 使得尿量增多且尿 PH6（注意：少尿時(shí)要避免容量過多） 造影劑腎病 1. 定義： 應(yīng)用造影劑 24h 到 72h 后出現(xiàn)的急性腎功能損傷， Cr升高 25%50% 2. 危險(xiǎn)因素 ? 有腎功能不全的基礎(chǔ) ? 老年病人 ? 糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤 ? 有效血容量不足（心力衰竭、脫水、肝硬化） ? 正使用腎毒性藥物 ? 造影劑劑量過大；超過允許使用的最大劑量（ 5mlkg/SCr），一般不應(yīng)超過 150ml 3. 預(yù)防 ? 對于存在危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡使用造影劑的利弊，考慮是否可用其它檢查替代，盡可能地減少造影劑的用量 ? 造影前至少 48h 要禁用二甲雙胍 ? 充分水化（ NS）：造影前 24h 開始，補(bǔ)液速度為 時(shí)或可接受的最大速度，在造影后 1224h 內(nèi)連續(xù)輸液 ? 造影前停用潛在的腎毒性藥物，包括 NSAIDs 和利尿劑、ACEI/ARB ? 乙酰半胱氨酸：一個(gè)小規(guī)模的隨機(jī)對照研究表明，乙酰半胱氨酸可能有助于減少造影劑腎病 4. 治療： 支持治療，大多數(shù)病人的腎功能減退（造影劑應(yīng)用 2448h后出現(xiàn)）在 1 周內(nèi)恢復(fù)，但是如果病人進(jìn)展成腎衰，行血液透析 急性和急進(jìn)性腎小球腎炎 1. 臨床線索： 相對急性的高血壓（ 60%）、血尿、水腫（ 85%）和少尿；臨床表現(xiàn)多種多樣，部分與腎病綜合征重疊；根據(jù)疾病的不同，病程為數(shù)天到數(shù)周或數(shù)周到數(shù)月 2. 尿液檢查： 鏡下血尿伴有 RBC 管型和異常形態(tài)紅細(xì)胞以及蛋白尿 3. 診斷： 盡管血清學(xué)標(biāo)志物可提供相應(yīng)的診斷，但 腎活檢仍是金標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)臨床懷疑進(jìn)行以下檢查：補(bǔ)體（ C C CH50）、 ANCA、 ANA、抗 dsDNA 抗體、冷球蛋白、乙 /丙肝病毒指標(biāo)、抗 GBM 抗體、 ASO和血培養(yǎng) 分類 抗GBM 免疫復(fù)合物陰性 免疫復(fù)合物 陽性 其他 血清標(biāo) 志物 抗GBM抗體 ANCA陽性 低 C3/C4 抗GBM和ANCA 均陰性，C3正常 鑒別 Goodpasture新月體腎炎、 膜增腎炎、感染高血壓急診斷 綜合征 CSS、MPA Wegener 肉芽 腫 后腎炎、狼瘡腎炎、冷球蛋白血癥、SBE、IgA 腎病、紫癲腎 癥、HUS、TTP、間質(zhì)性腎炎、硬皮病、膽固醇栓塞、骨髓瘤腎病 4. 治療： 快速診斷和正確治療對于避免不可逆的腎衰很重要。UCr/PCr） 100）： 1%腎前性， 1%ATN；若近期應(yīng)用過利尿劑可用 FEUrea（（ Uurea/ PBUN247。注意：低鉀血癥可能以室速，甚至室顫為首發(fā)表現(xiàn)，低鉀血癥發(fā)生的越快，惡性心律失常的可能性越大 4. 診斷： 低鉀血癥伴有經(jīng)尿丟鉀大于 30mmol/d 提示腎性失鉀 5. 治療 ? 先查肌酐：對于腎功能不全病人的補(bǔ)鉀要謹(jǐn)慎 ? 補(bǔ)充鎂 ? 補(bǔ)充鉀到接近 ? 口服補(bǔ)鉀容易引起消化道不適：單次最大劑量 40mmol ? 靜脈補(bǔ) KCl應(yīng)小于 10mmol/hr（外周靜脈）或小于 20mmol/hr（中心靜脈）（ 15%的 KCl 10ml相當(dāng)于 20mmol） 高鉀血癥 1. 病因 ? 假性：取血過程 中溶血、 PLT 或 WBC 急劇增加 ? 攝入過量：食物、醫(yī)源性 ? 丟失減少：腎衰、 IV 型 RTA、腎上腺皮質(zhì)功能不全或其它鹽皮質(zhì)激素過低、藥物（螺內(nèi)酯、 ACEI、磺胺） ? 細(xì)胞釋放出 K：酸中毒、細(xì)胞大量死亡（橫紋肌溶解、燒傷和腫瘤溶解）、腹膜后出血 2. 癥狀 /體征： 肌無力、腹脹；常常無癥狀，需要注意的是首發(fā)癥狀可以是心跳驟停 3. ECG： T 波高尖、 PR 延長伴 P 波消失、 QRS 增寬、室顫 4. 治療 ? 心電監(jiān)護(hù) ? 復(fù)查血鉀 ? 即刻治療（幾分鐘內(nèi)完成）：對有 ECG 改變者，用 1020ml葡萄糖酸鈣（持續(xù)推注 3060 秒）穩(wěn)定心肌細(xì)胞； ? 暫時(shí)治療（ 將鉀轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)） ? 10%GS 加 1016u 常規(guī)胰島素靜點(diǎn) ? 5%NaHCO3：用于嚴(yán)重高鉀血癥合并酸中毒的病人 ? 10%葡萄糖酸鈣 1020ml靜脈注射 ? 去鉀治療： ? 利尿劑：增加腎分泌鉀；速尿 40160mg 入壺 ? 聚苯乙烯磺酸鈉口服 ? 透析：急性腎衰無尿的病人應(yīng)及時(shí)透析治療，注意血濾糾正鉀離子的速度往往比傳統(tǒng)血透慢 低鈣血癥 1. 糾正低白蛋白血癥： 血漿白蛋白每減少 1mg/dl，計(jì)算血 Ca 濃度應(yīng)增加 ；若白蛋白 2g/dl，檢測游離 Ca，注意堿中毒可使Ca 與白蛋白結(jié)合更緊密，使得游離 Ca 總量減少，并加 重癥狀 2. 體征： 感覺異常、抽搐（特別是手足搐搦）、昏睡、譫
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