住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊(cè)(參考版)
2024-11-11 09:53本頁(yè)面
【正文】 毒素檢查的敏感性為 94%100%，特異性為 99% ? 必要時(shí)考慮查賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、腸阿米巴、微小孢子蟲和大腸桿菌 O157:H7 ? 如果病人存在免疫力低下或懷疑為炎性腸病，要請(qǐng)消化科會(huì)診決定是否需要內(nèi)鏡檢查 3. 治療 ? 一般來(lái)說(shuō)不要用止瀉藥，除非你有把握除外感染性腹瀉、炎性腸病和中毒性巨結(jié)腸后，才可以謹(jǐn)慎地使用洛哌丁胺等止瀉藥。其它少見(jiàn)的原因包括：其它病原菌的感染、使用阿片類藥物、吸收不良和甲亢 ? 導(dǎo)致腹瀉的藥物包括：抗生素（無(wú)論能否引起難辨梭狀芽胞桿菌感染，抗生素都會(huì)引起 “抗生素相關(guān)性腹瀉 ”），含鎂、鉀和山梨醇的藥物， NSAIDs，抗心律失常藥和其它多種藥物 2. 評(píng)估 ? 入院 72 小時(shí)以上的病人，送檢便常規(guī)、便找寄生蟲以及便培養(yǎng)等檢查常常幫助不大。遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征；腸系膜靜脈血栓形成病人還可出現(xiàn)靜脈曲張 ? 急性腸系膜缺血病人（特別是栓塞性疾?。┩ǔ?huì)有中毒表現(xiàn)和乳酸酸中毒 2. 危險(xiǎn)因素 ? 腸系膜缺血：動(dòng)脈硬化、心臟瓣膜病、心律失常、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈栓塞性疾病 ? 腸系膜靜脈血 栓形成：高凝狀態(tài)、腹部惡性腫瘤、炎性腸病 3. 腹痛特點(diǎn) ? 腸系膜缺血：突然發(fā)生（尤其是栓塞性疾?。?，若為動(dòng)脈粥樣硬化所致，也可能逐漸發(fā)生，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，特點(diǎn)是餐后痛（腸絞痛），定位模糊 ? 腸系膜靜脈血栓形成：逐漸發(fā)生，定位模糊 4. 影像學(xué) ? 腸系膜缺血： CT 掃描的敏感性低（ 60%）；腹腔動(dòng)脈造影可以確定診斷 ? 腸系膜靜脈血栓形成： CT 敏感性高，很少需要做血管造影 5. 治療 ? 腸系膜缺血：手術(shù)切除壞死的腸段，當(dāng)懷疑有腸系膜缺血病并合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素類藥物 ? 腸系膜靜脈血栓形成：溶栓、長(zhǎng)期抗凝、手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)支持 1. 只要胃腸道 允許，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（費(fèi)用低，使用方便，營(yíng)養(yǎng)支持更好，有助于減少感染）?？焖傧孪莱鲅梢钥紤]核素顯像，該方法可以發(fā)現(xiàn) 。如果病人正在服用NSAIDs，考慮換用 COX2 抑制劑或合用 PPI ? 中高危病人在內(nèi)鏡檢查后仍需繼續(xù)觀察有無(wú)再出血?？焖俪鲅牟∪藷o(wú)論血紅蛋白多少都應(yīng)輸血 ? 如果 INR，需給新鮮冰凍血漿和 VitK ? 靜脈曲張出 血可以給生長(zhǎng)抑素，首次劑量 250μg 入壺、此后250μg/h持續(xù)泵入，可連用 25d ? 靜脈曲張出血或有進(jìn)展性肝硬化的，可予抗生素預(yù)防感染，頭孢曲松 1g/d 靜脈注射，或環(huán)丙沙星 500mg 口服、 bid57d ? 靜脈用質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克 40mg 靜脈注射 qdq12h） ? 避免應(yīng)用 NSAIDs、阿司匹林、抗凝藥 ? 急性出血控制后，為預(yù)防食道靜脈曲張出血，可以應(yīng)用非選擇性?受體阻滯劑，如普萘洛爾。病人應(yīng)置入兩條外周粗靜脈通路，做輸血前的準(zhǔn)備工作（簽同意書，血型， HIV，HBV， HCV， SYP 和配血）。如果洗出液中有膽汁，說(shuō)明十二指腸可能沒(méi)有活動(dòng)性出血，但肉眼觀察膽汁常常是不可靠的。中危的病人需要收住院；高危的病人收住 ICU/MICU治療 ? 最主要的死因是出血導(dǎo)致的呼吸、心血管、感染和腎臟并發(fā)癥，而不只是由于失血 低危 中危 高危 年齡 60 年齡 60 年齡 60 收縮壓 100，生命征平穩(wěn) 收縮壓100,輕度持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速 收 縮 壓100，嚴(yán)重的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速 輸血 2 單位 輸血 2 單位 輸血 5 單位 無(wú)基礎(chǔ)疾病 基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定 基礎(chǔ)疾病不穩(wěn)定 無(wú)肝病 肝病不合并凝血障礙和腦病 失代償性肝病 無(wú)中?；蚋呶５呐R床癥狀 無(wú)高危的臨床癥狀 ? 基礎(chǔ)疾病包括：冠心病、慢性心衰、急性腎衰、全身性感染、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、肺炎、神志改變、 COPD和哮喘 5. 急診治療 低危 中危 高危 ? 每30min測(cè) 1 次生命體征征 ? 建 1 條粗靜脈通路 ? 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) ? 每15min測(cè)生命體征 ? 建 2 條粗靜脈? 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) ? 每 15min 測(cè)生命體征和SaO2 ? 2 條粗的靜脈通路，輸?shù)葟?液 ? 約 2U RBC 通路，輸?shù)葟堃? ? 約24U RBC ? 輸 24U RBC ? 導(dǎo)尿 ? 如有大量嘔血或神志改變時(shí)須保護(hù)氣道 ? 做好手術(shù)準(zhǔn)備 ? 活躍的上消化道出血需下胃管［當(dāng)病人有凝血疾病或懷疑有靜脈曲張時(shí)置入胃管一般是安全的，但是當(dāng)有鼻出血時(shí)不要置鼻胃管（先請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診）］ ? 胃管：用 50100ml 生理鹽水或白開水洗胃，抬高床頭，密切注意病人的神志，警惕誤吸的可能。在血壓允許的情況下可以逐漸增加藥物的劑量，每 23天增加 1次藥物劑量 ? 腹穿：每周 1次放腹水 5L，補(bǔ)白蛋白 68g/L。循化系統(tǒng)每天可以吸收 ，因此每天減少體重 ? 鈉的攝入限制在 2g/日 ? 利尿：以 2:5的比例應(yīng)用速尿和安體舒通。白細(xì)胞數(shù)大于 10000提示繼發(fā)性腹膜炎 ? 5%20%病人的腹水革蘭染色可見(jiàn)細(xì)菌，這不僅有助于診斷，若發(fā)現(xiàn)有混合病原菌時(shí)應(yīng)想到腸穿孔的可能 ? 病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診 SBP，并有助于針對(duì)性治療最常見(jiàn)的致病微生物為大腸桿菌
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