住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊-全文預覽
【正文】 79 B 80%， 60% 1015 C 45%， 35% 腹水 1. 因 SBP 的表現(xiàn)常不典型，因此對于住院的肝硬化合并腹水的病人應放寬診斷性腹穿的指征 2. 鑒別診斷： 腹水產(chǎn)生的機制： ? 靜水壓升高（門靜脈壓）：包括心源性（右心衰、縮窄性心包炎）和非心源性（布 加氏病、肝硬化等） ? 滲透壓降低：血漿白蛋白保留或合成能力的減弱，導致低白蛋白血癥 ? 毛細血管通透性增加：結核和腹膜腫瘤導致淋巴管的阻塞 ? 混合性：胰腺炎 3. 血清－腹水白蛋白梯度（ SAAG）＝血清 ALB－腹水 ALB。但實際上只有 70%有發(fā)熱， 60%有腹痛， 50%發(fā)生腦病。抗 HCV陽性；慢性感染＝抗HCV及 HCV RNA均陽性 ? 抗病毒治療（ ALT 增高 amp。對于持續(xù)發(fā)熱的病人，可以考慮 CT 引導下細針穿刺活檢進行革蘭染色確定病原菌。先選擇要素飲食，推薦早期置入空腸營養(yǎng)管開始腸內(nèi)營養(yǎng) ? 充分補液，因體液容易轉(zhuǎn)移和儲留在第三間隙 ? 鎮(zhèn)痛用杜冷?。▎岱瓤梢?Oddi括約肌痙攣，應與阿托品合用），但是大劑量杜冷丁可能會引起癲癇發(fā)作 ? 應該嚴格把握抗生素的指征，只有在膽源性胰腺炎，重癥胰腺炎或出現(xiàn)胰腺壞死時才使用抗生素 ? 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變時，查動脈血氣和胸片，警惕 ARDS。肝內(nèi)膽道梗阻膽紅素可以 30mg/dl ? 胃腸外營養(yǎng)和革蘭陰性菌感染可引起 BIL升 高 急性胰腺炎（ AP） 1. 診斷要點 ? 淀粉酶與脂肪酶升高有助于確診胰腺炎，但與病情嚴重程度不平行。 ALP 存在于骨骼、腎臟、肝臟、腸道和胎盤 ? GGT 同時升高表示升高的 ALP 特異性地來自肝臟 ? ALP 升高見于肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性硬化性膽管炎或侵潤性肝?。ńY核、結節(jié)病、真菌感染、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌） ? 可引起膽汁淤積的藥物包括磺胺、氨芐青霉素 克拉維酸、酚噻嗪、口服避孕藥、雄激素、類固醇、環(huán)孢菌素、紅霉素、他巴唑等 4. 膽紅素 ? 間接膽紅素（未結合型）升高：溶血 、 Gilbert 病，極少 6mg/dl ? 直接膽紅素（結合型）升高：見于肝內(nèi) /外膽道梗阻（直接膽紅素為主）和幾乎所有的急 /慢性肝?。懠t素雙相升高） ? 結石導致的肝外膽道梗阻，除非梗阻時間較長導致肝功惡化，否則 BIL極少 15mg/dl，通常 6mg/dl ? 肝外膽道梗阻（例如胰頭癌）通常膽紅素很少 30mg/dl。對于輕癥的病人，如果病人有饑餓的主訴（應更加相信病人的癥狀而不是實驗室檢查），且腹痛基本緩解，腹部沒有明顯壓痛，可開始進食。尋找胰腺有無壞死區(qū)和膿腫。DNA陽性，血 ALT 高或活檢發(fā)現(xiàn)有炎癥）：IFN?2b 或拉米夫定治療有 20%40%病人出現(xiàn)復制標記物消失以及肝功能正常；長期治療可導致出現(xiàn)基因突變，發(fā)生對拉米夫定耐藥 ? 肝移植： 80%100%重新感染，預后很差，除非給予抗乙肝病毒免疫球蛋白或拉米夫定 ? 肝癌危險明顯增加，每 36個月復查 AFP 和肝臟 BUS 3. 丙型病毒性肝炎 ? 傳播：經(jīng)皮膚傳播要遠多于性交傳播， 20%病人無明確傳播途徑 ? 潛伏期： 13個月 ? 肝外表現(xiàn)：冷球蛋白血癥、淋巴瘤、遲發(fā)性皮膚卟啉癥 ? 自然病程 ? 急性感染：黃疸 25%，亞臨床 75%，暴發(fā)性肝炎罕見 ? 慢性： 50%80%發(fā)展為慢性感染， 20%30%發(fā)展為肝硬化（約20年后）， 2%5%/年（ 2030 年后）發(fā)展為肝細胞肝癌 ? 血清學 ? 抗 HCV（ ELISA）： 6 周到 9 個月陽性 ? HCV RNA：活動性感染的標記物 ? 診斷：急性感染＝ HCV RNA陽性 177。硫唑嘌呤 ? 肝移植 其他原因肝病 1. 酒精性 ? 特征：轉(zhuǎn)氨酶通常 300500 以及 AST/ALT2 ? 治療：戒酒；當判別值 32或有腦病（無 GIB或感染）時需要治療（判別值 =（ （ PT－對照） +TBil））；強地松 40mg口服qd1個月， 46周內(nèi)減量 2. 藥物和毒物 ? 對乙酰氨基酚 ? 胺碘酮、吡咯類、他汀類、 INH、甲基多巴、苯妥英、 PTU、利福平、磺胺、四環(huán)素 ? 氟烷， CCl4 ? 毒蘑菇 3. 缺血性肝炎 ? “休克肝 ”伴有轉(zhuǎn)氨酶 1000U/L 和 LDH高 4. 遺傳代謝性 ? Wilson 病：銅藍蛋白升高， KF 環(huán) ? 血色病：鐵蛋白明顯升高 ? 糖原累積?。旱脱牵吣蛩?，高血脂，高乳酸，發(fā)育遲緩 5. 血管源性 ? 布加綜合征：肝靜脈或下腔靜脈梗阻 ? 右心衰，縮窄性心包炎，限制性心肌病 ? 肝小靜脈閉塞癥：腹水，黃疸，體重增加，肝大，可疑用藥史 爆發(fā)性肝衰竭（ FHF） 1. 定義 ? 既往肝功能正常新近出現(xiàn)急性重度肝損 +凝血異常 +腦病 ? 時間： 8周內(nèi)出現(xiàn)腦?。ūl(fā)性 ）； 8周 6 個月（亞爆發(fā)性） 2. 病因 ? 病毒： HBV、 HAV（少見）、 HCV（罕見）、 HEV（常見于孕婦）、其他病毒（ CMV、 EBV、 HSV、 VZV） ? 藥物和毒物：撲熱息痛（引起 FHF 的最常見藥物）、毒蘑菇、苯妥英鈉、丙戊酸、 CCl INH、酮康唑、利福平、磺胺、四環(huán)素、胺碘酮、 PTU、三環(huán)類抗抑郁藥 ? 血管：門脈血栓形成、布 加氏
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