【正文】 結(jié)腸癌，息肉 血管畸形 鮮血便 肛門直腸疾病 炎性腸病（ IBD） 腸系膜血管阻塞 感染性腹瀉 4. 臨床危險(xiǎn)度分級(jí)（內(nèi)鏡檢查之前）： 通常最先進(jìn)行的是臨床判斷 ? 根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷內(nèi)鏡檢查的必要性和病人所需的治療強(qiáng)度。如果胰腺存在感染性壞死，通常需要外科處理引流 4. Ranson標(biāo)準(zhǔn)： 符合 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 3條以上的或出現(xiàn)下列任何 癥狀（休克、腎功能不全、呼吸窘迫），即可診斷急性重癥胰腺炎。胰腺 CT有助于區(qū)別水腫和壞死，以及正確分級(jí) ? 輕、中度的急性胰腺炎病人，可以選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng) 2. 病因 ? 酒精和膽結(jié)石是最常見的病因，其他病因包括：高甘油三脂血癥（ 1000mg/dl）、高鈣血癥、藥物（化療藥、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥、噻嗪類利尿劑、磺胺）、感染（腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒、 HIV、大腸桿菌）、自身免疫病及外傷（腹部頓挫傷和醫(yī)源性損傷，逆行胰膽管造影（ ERCP）術(shù)后發(fā)生胰腺炎的比 率為 2%5%） 3. 治療 ? 應(yīng)用 Ranson 標(biāo)準(zhǔn)和 /或胰腺 CT判斷病情的輕重，明確病人病情是否穩(wěn)定，是否需要入 ICU/MICU ? 鼻胃管引流只用于有明顯惡心、嘔吐的病人 ? 禁食水至疼痛緩解，不需使用鎮(zhèn)痛劑。因此，對(duì)于肝硬化合并腹水的病人應(yīng)放寬行診斷性腹穿的指征 ? 危險(xiǎn)因素：低蛋白腹水、膽紅素 、消化道出血（ 20%的消化道出血病人入院時(shí)同時(shí)合并 SBP）、泌尿系感染、導(dǎo)管置入、SBP 既往病史（ 40%的病人會(huì)在 6 個(gè)月內(nèi)再發(fā)）。如果病人正在服用NSAIDs，考慮換用 COX2 抑制劑或合用 PPI ? 中高危病人在內(nèi)鏡檢查后仍需繼續(xù)觀察有無再出血。快速下消化道出血可以考慮核素顯像，該方法可以發(fā)現(xiàn) 。白細(xì)胞數(shù)大于 10000提示繼發(fā)性腹膜炎 ? 5%20%病人的腹水革蘭染色可見細(xì)菌，這不僅有助于診斷，若發(fā)現(xiàn)有混合病原菌時(shí)應(yīng)想到腸穿孔的可能 ? 病原菌培養(yǎng)陽性可以確診 SBP，并有助于針對(duì)性治療最常見的致病微生物為大腸桿菌和鏈球菌 ? 治療選擇三代頭孢（如：頭孢噻肟、頭孢曲松） ? 輸白蛋白糾正低蛋白血癥 ? 對(duì)于高危病人（腹水中總蛋白 或有 SBP 既往史），可以給予環(huán)丙沙星 750mg qw 預(yù)防 SBP 4. 慢性肝病的 ChildPugh 肝功能分級(jí) 分值 1 2 3 腦病分級(jí) 無 12級(jí)（輕度意 識(shí)紊亂 /嗜睡） 34級(jí)（明顯意 識(shí)紊亂 /昏迷） 膽紅素（ mg/dl） 1.5 腹水 無 早期、易控制 難控制 白蛋白（ g/dl） 3.5 PT（ 對(duì)照幾秒） 4 46 6 該分級(jí)不適用于膽汁淤積性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性肝硬化） ChildPugh 肝功能分級(jí)對(duì)于預(yù)后的意義 總分 分級(jí) 1年、 2年生存率 56 A 100% ，85% 79 B 80%， 60% 1015 C 45%， 35% 腹水 1. 因 SBP 的表現(xiàn)常不典型，因此對(duì)于住院的肝硬化合并腹水的病人應(yīng)放寬診斷性腹穿的指征 2. 鑒別診斷： 腹水產(chǎn)生的機(jī)制： ? 靜水壓升高（門靜脈壓）：包括心源性（右心衰、縮窄性心包炎）和非心源性（布 加氏病、肝硬化等） ? 滲透壓降低：血漿白蛋白保留或合成能力的減弱，導(dǎo)致低白蛋白血癥 ? 毛細(xì)血管通透性增加：結(jié)核和腹膜腫瘤導(dǎo)致淋巴管的阻塞 ? 混合性：胰腺炎 3. 血清－腹水白蛋白梯度（ SAAG）＝血清 ALB－腹水 ALB。先選擇要素飲食，推薦早期置入空腸營養(yǎng)管開始腸內(nèi)營養(yǎng) ? 充分補(bǔ)液，因體液容易轉(zhuǎn)移和儲(chǔ)留在第三間隙 ? 鎮(zhèn)痛用杜冷?。▎岱瓤梢?Oddi括約肌痙攣，應(yīng)與阿托品合用），但是大劑量杜冷丁可能會(huì)引起癲癇發(fā)作 ? 應(yīng)該嚴(yán)格把握抗生素的指征，只有在膽源性胰腺炎，重癥胰腺炎或出現(xiàn)胰腺壞死時(shí)才使用抗生素 ? 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變時(shí)，查動(dòng)脈血?dú)夂托仄?，警?ARDS。尋找胰腺有無壞死區(qū)和膿腫。速尿從 40mg開始，最多用到 160mg/天；安體舒通從 100mg口服開始、最多可用到 400mg/天。腸外營養(yǎng)可作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充 2. 全腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：短腸綜合征，高流量胃腸瘺，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無功能同時(shí)血白蛋白低于 3. 基本公式 ? 大多數(shù)病人每日熱卡需要量為 2535kcal/kg ? 總熱卡＝葡萄糖（ g） +氨基酸（ g） +脂肪（ g） ? 氮平衡＝ 24 小時(shí)蛋白質(zhì)攝入（ g） /－（ 24小時(shí)尿氮（ g） +4） 能安全有效地利用胃腸道嗎？ 營養(yǎng)支持需要 6周以上嗎？ 腸外營養(yǎng) 是 否 行空腸造瘺 鼻飼管 誤吸風(fēng)險(xiǎn)高嗎？ 是 否 鼻十二指腸（空腸）管 鼻胃管 營養(yǎng)支持需要 23周以上嗎？ 是 中心靜脈輸注 外周靜脈能用嗎？ 外周靜脈輸注 否 是 4. 腸外營養(yǎng)常用配方 ? 每日攝入蛋白質(zhì) ，葡萄 糖不超過 5g/kg，脂肪不超過2g/kg（脂肪熱卡不超過總熱卡的 60%） ? 中心靜脈輸注： 15%葡萄糖， 5%氨基酸， 5%脂肪（總熱卡1160kcal/L，滲透壓 1250mosm/L） ? 外周靜脈輸注： 5%葡萄糖， 5%氨