住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊(已修改)
2024-11-23 09:53 本頁面
【正文】 住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊 肝功能 1. 要點 ? 真正意義上的 “肝功能 ”檢查是指白蛋白（ ALB）、凝血酶原時間（ PT）、膽紅素（ BIL）和膽固醇 ? 肝臟損傷的部位： ? 肝細(xì)胞性： AST、 ALT升高 ? 淤膽性： TBIL（直接膽紅素為主）， ?谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（ GGT）和堿性磷酸酶（ ALP）升高 ? 侵潤性： ALP 升高的比率超過 TBIL 2. 肝細(xì)胞損傷 ? 標(biāo)志是 AST/ALT升高 ? 病變早期轉(zhuǎn)氨酶與 ALP 成比例升高 ? ALT 對于肝損害更加特異， AST 存在于心臟、骨骼肌、腎臟、腦和肝臟 ? AST/ALT 為 2:1，且都 300提示酒精肝 ? 轉(zhuǎn)氨 酶升高 1000U/L，常見于急性病毒性肝炎、休克 /缺血、藥物 /毒物 3. 膽汁淤積與侵潤性肝病 ? 膽汁淤積性疾?。?ALP 升高 轉(zhuǎn)氨酶。 ALP 存在于骨骼、腎臟、肝臟、腸道和胎盤 ? GGT 同時升高表示升高的 ALP 特異性地來自肝臟 ? ALP 升高見于肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性硬化性膽管炎或侵潤性肝病（結(jié)核、結(jié)節(jié)病、真菌感染、淋巴瘤及轉(zhuǎn)移癌） ? 可引起膽汁淤積的藥物包括磺胺、氨芐青霉素 克拉維酸、酚噻嗪、口服避孕藥、雄激素、類固醇、環(huán)孢菌素、紅霉素、他巴唑等 4. 膽紅素 ? 間接膽紅素（未結(jié)合型）升高：溶血 、 Gilbert 病，極少 6mg/dl ? 直接膽紅素（結(jié)合型）升高：見于肝內(nèi) /外膽道梗阻（直接膽紅素為主）和幾乎所有的急 /慢性肝?。懠t素雙相升高） ? 結(jié)石導(dǎo)致的肝外膽道梗阻，除非梗阻時間較長導(dǎo)致肝功惡化，否則 BIL極少 15mg/dl，通常 6mg/dl ? 肝外膽道梗阻（例如胰頭癌）通常膽紅素很少 30mg/dl。肝內(nèi)膽道梗阻膽紅素可以 30mg/dl ? 胃腸外營養(yǎng)和革蘭陰性菌感染可引起 BIL升 高 急性胰腺炎（ AP） 1. 診斷要點 ? 淀粉酶與脂肪酶升高有助于確診胰腺炎，但與病情嚴(yán)重程度不平行。脂肪酶（敏感度 85%100%）升高持續(xù)的時間要比淀粉酶（敏感性高，但特異性差）更長 ? 約 25%的 AP 病人血清淀粉酶水平在正常范圍內(nèi) ? 影像學(xué)檢查有助于 AP 確診。胰腺 CT有助于區(qū)別水腫和壞死，以及正確分級 ? 輕、中度的急性胰腺炎病人，可以選擇早期腸內(nèi)營養(yǎng) 2. 病因 ? 酒精和膽結(jié)石是最常見的病因，其他病因包括：高甘油三脂血癥（ 1000mg/dl）、高鈣血癥、藥物（化療藥、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥、噻嗪類利尿劑、磺胺）、感染（腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒、 HIV、大腸桿菌）、自身免疫病及外傷（腹部頓挫傷和醫(yī)源性損傷，逆行胰膽管造影（ ERCP）術(shù)后發(fā)生胰腺炎的比 率為 2%5%） 3. 治療 ? 應(yīng)用 Ranson 標(biāo)準(zhǔn)和 /或胰腺 CT判斷病情的輕重，明確病人病情是否穩(wěn)定，是否需要入 ICU/MICU ? 鼻胃管引流只用于有明顯惡心、嘔吐的病人 ? 禁食水至疼痛緩解，不需使用鎮(zhèn)痛劑。對于輕癥的病人，如果病人有饑餓的主訴（應(yīng)更加相信病人的癥狀而不是實驗室檢查），且腹痛基本緩解，腹部沒有明顯壓痛，可開始進食。先選擇要素飲食，推薦早期置入空腸營養(yǎng)管開始腸內(nèi)營養(yǎng) ? 充分補液，因體液容易轉(zhuǎn)移和儲留在第三間隙 ? 鎮(zhèn)痛用杜冷?。▎岱瓤梢?Oddi括約肌痙攣，應(yīng)與阿托品合用），但是大劑量杜冷丁可能會引起癲癇發(fā)作 ? 應(yīng)該嚴(yán)格把握抗生素的指征，只有在膽源性胰腺炎，重癥胰腺炎或出現(xiàn)胰腺壞死時才使用抗生素 ? 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變時，查動脈血氣和胸片，警惕 ARDS。腹部CT+增強的胰腺薄掃可鑒別壞死和水腫 ? 發(fā)熱處理：細(xì)菌學(xué)檢查，腹部 CT，應(yīng)用覆蓋腸道菌群的抗生素。泰能具有最高的胰腺穿透性和組織濃度，是經(jīng)驗性抗感染的首選抗生素。尋找胰腺有無壞死區(qū)和膿腫。對于持續(xù)發(fā)熱的病人，可以考慮 CT 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢進行革蘭染色確定病原菌。如果胰腺存在感染性壞死，通常需要外科處理引流 4. Ranson標(biāo)準(zhǔn)： 符合 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 3條以上的或出現(xiàn)下列任何 癥狀（休克、腎功能不全、呼吸窘迫），即可診斷急性重癥胰腺炎。符合標(biāo)準(zhǔn) 12條病死率為 1%， 34條病死率為 15%， ≥6條病死率接近 100% 入院時 48 小時后 非膽源性胰腺炎 年齡 55歲 Hct 下降 10% WBC16 BUN 升000 高 5mg/dl 血糖 200mg/dl Ca++8mg/dl LDH350U/L PaO260mmHg AST250U/L 堿缺乏 4mM 液體需要 6L 膽源性胰腺炎 年齡 70歲 Hct 下降 10% WBC18000 BUN 升高 2mg/dl 血糖 220mg/dl Ca++8mg/dl LDH400U/L 堿缺乏 4mM AST250U/L 液體需要 4L 5. CT分級標(biāo)準(zhǔn) 分級 CT 表現(xiàn) A 正常 B 胰腺實質(zhì)改變，腺體局部或彌漫性腫大 C 胰腺實質(zhì)或周圍炎性改變，胰周輕度滲出 D 除 C 外，胰周滲出明顯，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個區(qū)域積液 E 胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫 肝炎 病毒性肝炎 1. 甲型病毒肝炎
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