住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊(編輯修改稿)
2024-12-13 09:53 本頁面
【文章內容簡介】 征 ? 特發(fā)性 3. FHF并發(fā)癥 ? 肝性腦病： Ⅰ 期＝神志改變 ； Ⅱ 期＝嗜睡，意識錯亂； Ⅲ 期＝木僵， Ⅳ 期＝昏迷；多數有腦水腫 ? 肝腎綜合征 ? 低血糖、代謝性酸中毒 ? 全身性感染、休克、凝血異常 4. 輔助檢查 ? 病毒血清學檢查；毒物篩選（可送 307醫(yī)院） ? 腹部 BUS 或 CT，肝靜脈和門靜脈多普勒超聲 ? 肝活檢 5. 治療 ? 急性期主要死亡原因是腦水腫，抬高床頭，監(jiān)測顱內壓（ ICP），降低 ICP 的方法：甘露醇，過度通氣，血濾等 ? 血流動力學和呼吸支持 ? 改善凝血異常 ? 嚴密監(jiān)測和治療感染，處理低血糖 ? 特殊病因的治療（如對乙酰氨基酚： N乙酰半胱氨酸；自身免疫性肝炎：糖皮質激素； Wilson ?。候蟿┑龋? ? 人工肝臟支持系統(tǒng)（ artificial liver assist device） ? 肝移植 6. 預后 ? 10%50%存活率 ? 腦病程度：自發(fā)緩解率： Ⅰ Ⅱ 期（ 65%70%）； III 期（ 40%50%）；Ⅳ 期（ 20%） ? 年齡 40或 10歲，預后更差 ? HAV和對乙酰氨基酚造成的 FHF 的預后相對較好 ? 肝移植后 1年存活率 60% 終末期肝病 1. 肝性腦病 ? 去除誘因，包括：飲食不當、感染、消化道出血、鎮(zhèn)靜劑（避免使用苯二氮卓類和阿片類）、過度利尿、腎功能不全和便秘 ? 治療：乳果糖 15ml tid，保證每日有 35次軟便（ pH6） ? 血氨水平與嚴重程度不平行，不必監(jiān)測 2. 肝腎綜合征 ? 分為兩型， Ⅰ 型短期內腎功能迅速惡化，常有誘因，預后差； Ⅱ型腎功能緩慢惡化 ? 對利尿劑反應差 ? 同時應用大劑量白蛋白和血管活性藥物（多巴胺，去甲腎上腺素）能使部分病人腎功能恢復 3. 自發(fā)性細菌性腹膜炎（ SBP） ? 在腹水的基礎上出現下列癥狀：腹痛、發(fā)熱、腸鳴音減弱、肝性腦病加重、低血壓。但實際上只有 70%有發(fā)熱， 60%有腹痛， 50%發(fā)生腦病。 10%可以沒有任何癥狀。因此，對于肝硬化合并腹水的病人應放寬行診斷性腹穿的指征 ? 危險因素：低蛋白腹水、膽紅素 、消化道出血（ 20%的消化道出血病人入院時同時合并 SBP）、泌尿系感染、導管置入、SBP 既往病史（ 40%的病人會在 6 個月內再發(fā)）。 12 年的病死率為 25% ? 診斷依據腹腔穿刺，腹水細胞計數和分類 ? PMN250/mm3（敏感性和特異性 90%）；穿刺損傷通常WBC/RBC 為 1:250，淋巴細胞 /RBC 為 1/750；（ RBC 數量的增加提示有心源性腹水的可能，因為肝臟淤血可促使 RBC 滲出；但大多數 RBC 都來自穿刺損傷）。白細胞數大于 10000提示繼發(fā)性腹膜炎 ? 5%20%病人的腹水革蘭染色可見細菌，這不僅有助于診斷，若發(fā)現有混合病原菌時應想到腸穿孔的可能 ? 病原菌培養(yǎng)陽性可以確診 SBP，并有助于針對性治療最常見的致病微生物為大腸桿菌和鏈球菌 ? 治療選擇三代頭孢（如：頭孢噻肟、頭孢曲松） ? 輸白蛋白糾正低蛋白血癥 ? 對于高危病人（腹水中總蛋白 或有 SBP 既往史），可以給予環(huán)丙沙星 750mg qw 預防 SBP 4. 慢性肝病的 ChildPugh 肝功能分級 分值 1 2 3 腦病分級 無 12級（輕度意 識紊亂 /嗜睡） 34級（明顯意 識紊亂 /昏迷） 膽紅素（ mg/dl） 1.5 腹水 無 早期、易控制 難控制 白蛋白（ g/dl） 3.5 PT（ 對照幾秒） 4 46 6 該分級不適用于膽汁淤積性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁性肝硬化） ChildPugh 肝功能分級對于預后的意義 總分 分級 1年、 2年生存率 56 A 100% ，85% 79 B 80%， 60% 1015 C 45%， 35% 腹水 1. 因 SBP 的表現常不典型，因此對于住院的肝硬化合并腹水的病人應放寬診斷性腹穿的指征 2. 鑒別診斷： 腹水產生的機制： ? 靜水壓升高（門靜脈壓）：包括心源性（右心衰、縮窄性心包炎）和非心源性（布 加氏病、肝硬化等） ? 滲透壓降低：血漿白蛋白保留或合成能力的減弱，導致低白蛋白血癥 ? 毛細血管通透性增加：結核和腹膜腫瘤導致淋巴管的阻塞 ? 混合性：胰腺炎 3. 血清－腹水白蛋白梯度（ SAAG）＝血清 ALB－腹水 ALB。 高梯度（ ?）說明為門脈高壓性腹水 高梯度（ ?） 低梯度（ ） 肝硬化 酒精性肝炎 心衰 巨大的肝轉移癌 暴發(fā)性肝衰竭 布 加綜合征 門靜脈栓塞 靜脈阻塞性疾病（包括腫瘤和彌腹膜腫瘤 婦科腫瘤 腸道腫瘤 腹膜結核 胰源性腹水 膽源性腹水 腎病綜合征 漿膜炎（免疫病，高嗜酸細漫性肝小靜脈閉塞癥（ VOD）） 妊娠 脂肪肝 粘液水腫 “混合性 ”腹水 胞綜合征） 腸道穿孔 /梗阻 /缺血 ? 腹水的總蛋白濃度： TP?，多見于心源性腹水 4. 治療 ? 藥物： ? 治療目的：阻止腹水的繼續(xù)產生和防治感染
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