住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試卷(兒科呼吸消化1)(編輯修改稿)
2024-10-25 06:04 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情及時處理。（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。（3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師書寫的處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。二、病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫的一般要求（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼。醫(yī)生應(yīng)簽全名。（2）各種癥狀、體征的均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（3）病歷一律用中文書寫，疾病名或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（4）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫一律采用國際符號。（6）日期和時間寫作舉例：：20（7）病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、性別、住院號及日期。（8）中醫(yī)病歷按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。門診病歷書寫要求（1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（2）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔3個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面檢查，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（3）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。（4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。（5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。（6）根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。（7）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，聞病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。呼吸內(nèi)科病歷書寫要求（1）入院大病歷：詢問抗生素過敏史；吸煙史書寫（例如吸煙30年、平均20支/天，已戒煙2年或未戒煙）；具體結(jié)婚年齡（如24歲結(jié)婚）；職業(yè)病史詢問（如矽肺患者采石工作史）；問清楚兄弟姐妹個數(shù)(如1哥2姐3妹1弟，均體健)；家族疾病史（是否有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史）（2）入院前三天(包括轉(zhuǎn)科病人)病程書寫：第一天為首次病程錄(轉(zhuǎn)入記錄)，第二天主治醫(yī)師首次查房記錄（在無主治醫(yī)師的情況下寫(副)主任醫(yī)師代主治醫(yī)師首次查房記錄），第三天(副)主任醫(yī)師首次查房記錄(輔助檢查需寫入最新的入院檢查結(jié)果)，另第三天還需寫病情告知(需用首席醫(yī)師工號提交簽字)（3）后續(xù)病程記錄書寫：普通病人3天一次，病重病人2天一次，病危病人1天一次；每周至少一次(副)主任醫(yī)師查房，每周至少兩次主治醫(yī)師查房；病程錄中癥狀及查體描述精簡、重點突出(如血糖監(jiān)測、記24小時尿量、血壓監(jiān)測情況等要需記錄)、及時記錄最新的檢查結(jié)果、檢驗結(jié)果及會診意見、最好結(jié)合病人病情相關(guān)輔檢分析疾病轉(zhuǎn)歸、治療效果、醫(yī)囑更改原因等(避免空洞性描述如醫(yī)師查房后分析患者病情穩(wěn)定，余治療用藥同前，繼續(xù)觀察病情變化)（4）抗生素：更改及停用抗生素當(dāng)天必須記病程，且加用新抗生素時寫明抗生素劑量、用藥途徑、頻次等（）（5）痰培養(yǎng)：陽性結(jié)果要結(jié)合病人情況分析，是否考慮致病菌或污染，尤其結(jié)合藥敏結(jié)果分析是否需調(diào)整抗生素使用（6）血氣分析：結(jié)果最好也要分析，尤其可對比之前血氣結(jié)果分析患者病情是否改善或加重（7）病歷疊放順序：最新檢驗單、輔檢單等→體溫單→長期、臨時醫(yī)囑單→入院大病歷→首次病程記錄→病情告知→會診單→告知書、授權(quán)書、醫(yī)患協(xié)議書→有創(chuàng)操作同意書、激素使用同意書、抗癆談話單等→檢查單(按時間順序從早到晚)→打印的檢驗單(按時間順從晚到早)→入院證、病案首頁等→門診病歷等三、日常工作制度(1)、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，分管病床，擔(dān)任值班、門診、出診及搶救工作。新畢業(yè)醫(yī)師三年內(nèi)實行24小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)、按時完成接診、查房、醫(yī)療文件的書寫和治療工作，對術(shù)后及危重病人勤巡視，積極搶救，并及時報告上級醫(yī)師。(3)、做好查房準(zhǔn)備，隨同上級醫(yī)師查房，準(zhǔn)確全面地向上記憶是報告病歷，并準(zhǔn)備記錄上級醫(yī)師指示。經(jīng)上級醫(yī)師同意做好出（轉(zhuǎn)）院工作。負(fù)責(zé)填寫會診、X線檢查等申請單以及出院證明書、轉(zhuǎn)院介紹、病情報告、病歷摘要等。所寫對外醫(yī)療文件須經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名。(4)、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。(5)、認(rèn)真學(xué)習(xí)運用先進醫(yī)學(xué)技術(shù)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，及時總結(jié)經(jīng)驗，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下撰寫論文。(6)、隨時巡視病房，做到每天上午查房、
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