住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊-閱讀頁
2024-11-27 09:53本頁面
【正文】 血量有多少，可能的原因是什么，以及是否仍在繼續(xù)出血 ? 對出血部位的估計(jì)有助于選擇合適的檢查：胃鏡、結(jié)腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、血管造影、放射性核素掃描等 ? 危險(xiǎn)因素：既往出血史、大手術(shù)后、外傷、凝血異常和抗凝藥物、服用 NSAIDs 藥物、肝病、入住 ICU/MICU、嚴(yán)重嘔吐 ? 便血提示下消化道出血， 10%嚴(yán)重的上消化道大出血也會出現(xiàn)便血 ? 出血量超過 300ml才會出現(xiàn)黑便，經(jīng)常是上消化道出血的標(biāo)志；緩慢的小腸或結(jié)腸出血也會表現(xiàn)為黑便 ? 10%的上消化道出血胃管沖洗為陰性 ? 鑒別：鼻出血，咯血，服用鉍劑、鐵劑和木炭 ? 服用 ?阻滯劑會掩蓋生命體征的變化 3. 診斷 出血部位 病因 癥狀 /體征 上消化道出血 消化性潰瘍，腫瘤 血管畸形 上腹痛 胃炎、靜脈曲張 腫瘤、食管炎 嘔血 MalloryWeiss撕裂 門脈高壓性胃病 黑便 下消化道出血 憩室、動(dòng) 靜脈畸形 腸道手術(shù) 便血 結(jié)腸癌，息肉 血管畸形 鮮血便 肛門直腸疾病 炎性腸病（ IBD） 腸系膜血管阻塞 感染性腹瀉 4. 臨床危險(xiǎn)度分級（內(nèi)鏡檢查之前）： 通常最先進(jìn)行的是臨床判斷 ? 根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷內(nèi)鏡檢查的必要性和病人所需的治療強(qiáng)度。如果洗出液清亮，僅僅說明胃部無活動(dòng)性出血（由于幽門關(guān)閉的原因，十二指腸出血可能難以通過這種方法評估）。 ? 查血常規(guī)、電解質(zhì) 、凝血、肝功、腹部超聲和胸片 ? 如果病人有腹脹、腹痛或出現(xiàn)腹膜炎的體征時(shí)，需拍腹平片 ? 有冠心病和年齡 45歲者須做心電圖 6. 治療 ? 靜脈輸生理鹽水進(jìn)行容量復(fù)蘇、改善生命體征。由于血管內(nèi)容量不足且常常合并凝血功能障礙，中心靜脈置管并發(fā)癥相對較多，需謹(jǐn)慎從事 ? 通過輸血使血紅蛋白穩(wěn)定（尤其是冠心病病人）、血小板 5萬。調(diào)整劑量使基礎(chǔ)心率下降 25% ? 等做完內(nèi)鏡后再?zèng)Q定需禁食多長時(shí)間 ? 下消化道出血：請消化科和外科會診決定需要做下述何種檢 查：核素顯像、血管造影、結(jié)腸鏡或手術(shù) 7. 內(nèi)鏡 ? 下表顯示的是內(nèi)鏡檢查總結(jié)的病變與危險(xiǎn)度分級 低危 中危 高危 胃炎 有血塊 靜脈曲張 食管炎 MalloyWeiss 撕裂 基底干凈的潰瘍 的潰瘍 Dieulafoy損傷 活躍性出血的潰瘍 潰瘍處血管暴露 ? 由消化科會診醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下所見的危險(xiǎn)因素決定是否可以開始進(jìn)食 ? 查幽門螺旋桿菌，若陽性則開始治療。低危病人在內(nèi)鏡檢查后就可以出院而高危病人有時(shí)需繼續(xù) 觀察 72h 8. 下消化道出血： 處理原則和上消化道出血類似。如果出血部位已經(jīng)大致確定，請外科或介入科會診 腸系膜缺血和腸系膜靜脈血栓形成 1. 背景 ? 癥狀重于體征 ? 這兩種疾病的病死率較高，早期治療可能有助于改善預(yù)后。腸外營養(yǎng)可作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充 2. 全腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：短腸綜合征，高流量胃腸瘺，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無功能同時(shí)血白蛋白低于 3. 基本公式 ? 大多數(shù)病人每日熱卡需要量為 2535kcal/kg ? 總熱卡＝葡萄糖（ g） +氨基酸（ g） +脂肪（ g） ? 氮平衡＝ 24 小時(shí)蛋白質(zhì)攝入（ g） /－（ 24小時(shí)尿氮（ g） +4） 能安全有效地利用胃腸道嗎？ 營養(yǎng)支持需要 6周以上嗎？ 腸外營養(yǎng) 是 否 行空腸造瘺 鼻飼管 誤吸風(fēng)險(xiǎn)高嗎？ 是 否 鼻十二指腸（空腸）管 鼻胃管 營養(yǎng)支持需要 23周以上嗎？ 是 中心靜脈輸注 外周靜脈能用嗎？ 外周靜脈輸注 否 是 4. 腸外營養(yǎng)常用配方 ? 每日攝入蛋白質(zhì) ，葡萄 糖不超過 5g/kg，脂肪不超過2g/kg（脂肪熱卡不超過總熱卡的 60%） ? 中心靜脈輸注： 15%葡萄糖， 5%氨基酸， 5%脂肪（總熱卡1160kcal/L，滲透壓 1250mosm/L） ? 外周靜脈輸注： 5%葡萄糖， 5%氨基酸， 5%脂肪（總熱卡820kcal/L，滲透壓 900mosm/L） ? 某些疾?。齻?，腫瘤以及臟器衰竭）的病人應(yīng)考慮特殊配方 5. 并發(fā)癥： ? 腸內(nèi)營養(yǎng)：腹瀉，誤吸，腹脹，食管炎，電解質(zhì)紊亂（老年人易出現(xiàn)高滲性脫水） ? 腸外營養(yǎng) ? 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染，出血，氣胸，血栓形成等 ? 代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲性脫水， 高氯性代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)紊亂（高磷，低鉀，低鎂，低鋅，低銅），肝功受損，非結(jié)石性膽囊炎等 住院病人腹瀉 1. 病因 ? 住院病人出現(xiàn)腹瀉通常是難辨梭狀芽胞桿菌感染或藥物造成的。但免疫力低下和 炎性腸病病人是例外 ? 高危病人或正接受抗生素治療的病人應(yīng)行難辨梭狀牙孢桿菌便毒素。相對來說，八面蒙脫石（思密達(dá)）更安全 ? 由于病人在腹瀉發(fā)生后可能存在一過性的乳糖不耐受，可以試用不含乳糖的食物 4. 難辨梭狀牙孢桿菌 ? 難辨梭狀牙孢桿菌感染的臨床譜包括無癥狀帶菌者（占感染人群的 2/3）、結(jié)腸炎和爆發(fā)性中毒性巨結(jié)腸 ? 表現(xiàn)為腹瀉、下腹痛、中性粒細(xì)胞升高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以明顯升高）和 /或發(fā)熱
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