住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊(cè)-資料下載頁(yè)
2024-11-07 09:53本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】真正意義上的“肝功能”檢查是指白蛋白、凝血酶原時(shí)間。肝臟損傷的部位：。病變?cè)缙谵D(zhuǎn)氨酶與ALP成比例升高。ALT對(duì)于肝損害更加特異，AST存在于心臟、骨骼肌、腎臟、AST/ALT為2:1，且都<300提示酒精肝。轉(zhuǎn)氨酶升高>1000U/L，常見(jiàn)于急性病毒性肝炎、休克/缺血、藥。GGT同時(shí)升高表示升高的ALP特異性地來(lái)自肝臟。ALP升高見(jiàn)于肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、藥物性膽?？梢鹉懼俜e的藥物包括磺胺、氨芐青霉素-克拉維酸、酚噻。胃腸外營(yíng)養(yǎng)和革蘭陰性菌感染可引起B(yǎng)IL升高。淀粉酶與脂肪酶升高有助于確診胰腺炎，但與病情嚴(yán)重程度不平。約25%的AP病人血清淀粉酶水平在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查有助于AP確診。應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)和/或胰腺CT判斷病情的輕重，明確病人病情。充分補(bǔ)液，因體液容易轉(zhuǎn)移和儲(chǔ)留在第三間隙。出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變時(shí)，查動(dòng)脈血?dú)夂托仄?，警惕ARDS?？?、腎功能不全、呼吸窘迫），即可診斷急性重癥胰腺炎。急性感染：黃疸25%，亞臨床75%，暴發(fā)性肝炎罕見(jiàn)
【正文】 下述何種檢 查：核素顯像、血管造影、結(jié)腸鏡或手術(shù) 7. 內(nèi)鏡 ? 下表顯示的是內(nèi)鏡檢查總結(jié)的病變與危險(xiǎn)度分級(jí) 低危 中危 高危 胃炎 有血塊 靜脈曲張 食管炎 MalloyWeiss 撕裂 基底干凈的潰瘍 的潰瘍 Dieulafoy損傷 活躍性出血的潰瘍 潰瘍處血管暴露 ? 由消化科會(huì)診醫(yī)師根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)的危險(xiǎn)因素決定是否可以開(kāi)始進(jìn)食 ? 查幽門螺旋桿菌，若陽(yáng)性則開(kāi)始治療。如果病人正在服用NSAIDs，考慮換用 COX2 抑制劑或合用 PPI ? 中高危病人在內(nèi)鏡檢查后仍需繼續(xù)觀察有無(wú)再出血。低危病人在內(nèi)鏡檢查后就可以出院而高危病人有時(shí)需繼續(xù) 觀察 72h 8. 下消化道出血： 處理原則和上消化道出血類似?？焖傧孪莱鲅梢钥紤]核素顯像，該方法可以發(fā)現(xiàn) 。如果出血部位已經(jīng)大致確定，請(qǐng)外科或介入科會(huì)診 腸系膜缺血和腸系膜靜脈血栓形成 1. 背景 ? 癥狀重于體征 ? 這兩種疾病的病死率較高，早期治療可能有助于改善預(yù)后。遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)短腸綜合征；腸系膜靜脈血栓形成病人還可出現(xiàn)靜脈曲張 ? 急性腸系膜缺血病人（特別是栓塞性疾?。┩ǔ?huì)有中毒表現(xiàn)和乳酸酸中毒 2. 危險(xiǎn)因素 ? 腸系膜缺血：動(dòng)脈硬化、心臟瓣膜病、心律失常、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈栓塞性疾病 ? 腸系膜靜脈血 栓形成：高凝狀態(tài)、腹部惡性腫瘤、炎性腸病 3. 腹痛特點(diǎn) ? 腸系膜缺血：突然發(fā)生（尤其是栓塞性疾?。?，若為動(dòng)脈粥樣硬化所致，也可能逐漸發(fā)生，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，特點(diǎn)是餐后痛（腸絞痛），定位模糊 ? 腸系膜靜脈血栓形成：逐漸發(fā)生，定位模糊 4. 影像學(xué) ? 腸系膜缺血： CT 掃描的敏感性低（ 60%）；腹腔動(dòng)脈造影可以確定診斷 ? 腸系膜靜脈血栓形成： CT 敏感性高，很少需要做血管造影 5. 治療 ? 腸系膜缺血：手術(shù)切除壞死的腸段，當(dāng)懷疑有腸系膜缺血病并合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用腎上腺素類藥物 ? 腸系膜靜脈血栓形成：溶栓、長(zhǎng)期抗凝、手術(shù) 營(yíng)養(yǎng)支持 1. 只要胃腸道 允許，應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（費(fèi)用低，使用方便，營(yíng)養(yǎng)支持更好，有助于減少感染）。腸外營(yíng)養(yǎng)可作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充 2. 全腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：短腸綜合征，高流量胃腸瘺，妊娠劇吐，骨髓移植，胃腸道無(wú)功能同時(shí)血白蛋白低于 3. 基本公式 ? 大多數(shù)病人每日熱卡需要量為 2535kcal/kg ? 總熱卡＝葡萄糖（ g） +氨基酸（ g） +脂肪（ g） ? 氮平衡＝ 24 小時(shí)蛋白質(zhì)攝入（ g） /－（ 24小時(shí)尿氮（ g） +4） 能安全有效地利用胃腸道嗎？ 營(yíng)養(yǎng)支持需要 6周以上嗎？ 腸外營(yíng)養(yǎng) 是 否 行空腸造瘺 鼻飼管 誤吸風(fēng)險(xiǎn)高嗎？ 是 否 鼻十二指腸（空腸）管 鼻胃管 營(yíng)養(yǎng)支持需要 23周以上嗎？ 是 中心靜脈輸注 外周靜脈能用嗎？ 外周靜脈輸注 否 是 4. 腸外營(yíng)養(yǎng)常用配方 ? 每日攝入蛋白質(zhì) ，葡萄 糖不超過(guò) 5g/kg，脂肪不超過(guò)2g/kg（脂肪熱卡不超過(guò)總熱卡的 60%） ? 中心靜脈輸注： 15%葡萄糖， 5%氨基酸， 5%脂肪（總熱卡1160kcal/L，滲透壓 1250mosm/L） ? 外周靜脈輸注： 5%葡萄糖， 5%氨基酸， 5%脂肪（總熱卡820kcal/L，滲透壓 900mosm/L） ? 某些疾?。齻[瘤以及臟器衰竭）的病人應(yīng)考慮特殊配方 5. 并發(fā)癥： ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腹瀉，誤吸，腹脹，食管炎，電解質(zhì)紊亂（老年人易出現(xiàn)高滲性脫水） ? 腸外營(yíng)養(yǎng) ? 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染，出血，氣胸，血栓形成等 ? 代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲性脫水， 高氯性代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥，電解質(zhì)紊亂（高磷，低鉀，低鎂，低鋅，低銅），肝功受損，非結(jié)石性膽囊炎等 住院病人腹瀉 1. 病因 ? 住院病人出現(xiàn)腹瀉通常是難辨梭狀芽胞桿菌感染或藥物造成的。其它少見(jiàn)的原因包括：其它病原菌的感染、使用阿片類藥物、吸收不良和甲亢 ? 導(dǎo)致腹瀉的藥物包括：抗生素（無(wú)論能否引起難辨梭狀芽胞桿菌感染，抗生素都會(huì)引起 “抗生素相關(guān)性腹瀉 ”），含鎂、鉀和山梨醇的藥物， NSAIDs，抗心律失常藥和其它多種藥物 2. 評(píng)估 ? 入院 72 小時(shí)以上的病人，送檢便常規(guī)、便找寄生蟲(chóng)以及便培養(yǎng)等檢查常常幫助不大。但免疫力低下和 炎性腸病病人是例外 ? 高危病人或正接受抗生素治療的病人應(yīng)行難辨梭狀牙孢桿菌便毒素。毒素檢查的敏感性為 94%100%，特異性為 99% ? 必要時(shí)考慮查賈第鞭毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、腸阿米巴、微小孢子蟲(chóng)和大腸桿菌 O157:H7 ? 如果病人存在免疫力低下或懷疑為炎性腸病，要請(qǐng)消化科會(huì)診決定是否需要內(nèi)鏡檢查 3. 治療 ? 一般來(lái)說(shuō)不要用止瀉藥，除非你有把握除外感染性腹瀉、炎性腸病和中毒性巨結(jié)腸后，才可以謹(jǐn)慎地使用洛哌丁胺等止瀉藥。相對(duì)來(lái)說(shuō)，八面蒙脫石（思密達(dá)）更安全 ? 由于病人在腹瀉發(fā)生后可能存在一過(guò)性的乳糖不耐受，可以試用不含乳糖的食物 4. 難辨梭狀牙孢桿菌 ? 難辨梭狀牙孢桿菌感染的臨床譜包括無(wú)癥狀帶菌者（占感染人群的 2/3）、結(jié)腸炎和爆發(fā)性中毒性巨結(jié)腸 ? 表現(xiàn)為腹瀉、下腹痛、中性粒細(xì)胞升高（白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以明顯升高）和 /或發(fā)熱
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