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正文內(nèi)容

內(nèi)科住院醫(yī)師手冊-資料下載頁

2025-08-05 02:57本頁面
  

【正文】 泌物 誤吸風(fēng)險很高4. 并發(fā)癥 使用不當(dāng)會增加并發(fā)癥和病死率(NIPPV可能延誤本應(yīng)接受有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭,例如急性肺損傷和ARDS) 面罩擦傷皮膚,氣流刺激眼球,病人不耐受等 胃脹氣5. 預(yù)示NIPPV失敗的因素 治療前呼吸衰竭嚴(yán)重,pH值較低 神志情況較差 基礎(chǔ)疾病較多6. 模式和設(shè)置 與有創(chuàng)通氣比較,NIPPV需要護(hù)士和醫(yī)師投入大量的時間,對醫(yī)護(hù)人員要求更高,這是NIPPV能否成功的關(guān)鍵因素之一。因此必須保證充足的人員配備和時間安排。一般來說應(yīng)在ICU/MICU或急診監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行NIPPV治療 在剛開始治療的幾個小時內(nèi),為了減少漏氣及克服鼻腔阻力,應(yīng)盡量采用口鼻面罩。如果治療有效且病人習(xí)慣經(jīng)鼻呼吸,可改成鼻面罩以提高病人的舒適度 有研究表明,NIPPV前幾個小時病人的反應(yīng)可預(yù)示最終療效,因此必須密切觀察病人,及時決定是否改用有創(chuàng)通氣治療 CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓):一般用于不伴有CO2潴留的Ⅰ型呼吸衰竭。該模式(當(dāng)壓力設(shè)為510cmH2O時)還可用于治療OSAS,對心功能不全病人也可能有益 BiPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓):吸氣壓較高而呼氣壓(PEEP)較低,用于伴有CO2潴留的Ⅱ型呼衰。開始BiPAP治療前需預(yù)先設(shè)置通氣方式(口鼻面罩或鼻面罩),壓力(例如吸氣壓/呼氣壓=10/5cmH2O),F(xiàn)iO2和治療時間快速程序氣管插管(RSI)1. RSI是指對有高度誤吸風(fēng)險的病人采用麻醉和肌松進(jìn)行快速氣管插管的技術(shù)2. 實施RSI的三個前提 病人處于非空腹?fàn)顟B(tài)(誤吸風(fēng)險很高) 操作者有能力保護(hù)病人的氣道 操作者具備隨時進(jìn)行心肺復(fù)蘇的能力,有搶救設(shè)備,遇到困難時可及時找到其他人員協(xié)助3. 首先明確是否有插管的指征:出現(xiàn)以下情況時考慮插管 呼吸停止 存在氣道梗阻 病人無法自主保護(hù)氣道(格拉斯哥昏迷評分(GCS)8分),若不插管則無法進(jìn)行有效通氣 無法保證氧合 急性CO2潴留 某些特殊情況下應(yīng)及早氣管插管(如長距離的轉(zhuǎn)運(yùn)病人,嚴(yán)重的多發(fā)創(chuàng)傷,感染性休克等)4. 除了插管,還有什么方法能解決氣道/通氣問題? 改變病人的體位 放置口咽氣道 若病人阿片類藥物過量或新近使用過阿片類藥物,應(yīng)用納絡(luò)酮 應(yīng)用無創(chuàng)通氣 如果必須進(jìn)行插管,在插管前有條件可先對口咽部局麻5. RSI的設(shè)備和條件 在急診或ICU/MICU進(jìn)行該操作,需有心電監(jiān)護(hù) 簡易呼吸器 吸引器(非常重要,必須放在手邊且保證隨時能用) 高濃度的吸入氧氣 帶有各種規(guī)格鏡片的喉鏡(光源應(yīng)事先試過) 帶有導(dǎo)絲的不同規(guī)格的氣管插管(氣囊應(yīng)事先試過) 通暢的靜脈通路和必需的藥物(鎮(zhèn)靜劑,肌松劑,阿托品等)6. 預(yù)先氧合:插管前給予病人35分鐘的充分氧合 使病人的功能殘氣腔充滿氧氣,使病人能夠耐受插管操作期間短暫的低氧 若病人有自主呼吸應(yīng)通過儲氧面罩或麻醉機(jī)吸入100%的純氧 簡易呼吸器或麻醉機(jī)輔助通氣時間不要過長,否則會加重胃潴留,增加誤吸的風(fēng)險7. 藥物:目的在于減輕病人對喉鏡和插管的生理反射(包括心臟負(fù)擔(dān)加重,顱內(nèi)壓升高等) 首先是鎮(zhèn)靜:內(nèi)科病人常用安定或咪唑安定 肌松藥:一般首選琥珀酰膽堿1mg/kg靜脈注射,其作用時間短暫。在應(yīng)用肌松藥之前必須保證即使不能成功插管也能維持氣道。8. 插管 在操作過程中始終對環(huán)甲膜施以壓力以避免誤吸 插管前應(yīng)等待12分鐘以使肌松藥起效 多種方法確認(rèn)插管所在位置無誤(直視聲門,測定呼氣末CO2,胸片,聽診呼吸音,機(jī)械通氣波形,纖維支氣管鏡等) 困難插管:由有經(jīng)驗的醫(yī)師連續(xù)三次試插(注意不是插管而是試插)仍不能成功稱為困難插管。遇到困難插管時首先要保持冷靜,依次確認(rèn)以下情況:病人是否還存在自主呼吸?在不插管的情況下能否維持通氣和氧合?情況是否還允許其他人再次試插?有無其他辦法迅速建立氣道?若情況不允許再次經(jīng)口插管,應(yīng)考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管,逆向氣管插管,喉罩,食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管以及緊急氣管切開(耳鼻喉科常規(guī)氣切或經(jīng)皮氣切)等其他技術(shù)。一定要避免不能插管,不能通氣,也不能氧合的情況(can’t intubate,can’t ventilate,can’t oxygenate)ARDS診療流程1. 病人符合ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)嗎? 急性起病的呼吸衰竭 胸片上雙側(cè)彌漫性肺水腫樣改變 無左房壓力升高的臨床或血流動力學(xué)證據(jù)(PCWP18mmHg) PaO2/FiO22002. 在本流程中,病人的呼吸衰竭必須為急性起病并需機(jī)械通氣3. ARDS或急性肺損傷(PaO2/FiO2300)的病人都可參考本流程4. 根據(jù)本流程所設(shè)定的呼吸機(jī)參數(shù)往往會讓病人很不舒服。因此需給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑,為避免人機(jī)對抗可能還需使用肌松藥5. 呼吸機(jī)參數(shù)的初始設(shè)定 計算理想體重(IBW):女性IBW=+(身高(cm)-150);男性IBW=50+(身高(cm)-150)。 將模式設(shè)為A/C,初始潮氣量為8ml/kg(IBW),12小時后減為7ml/kg(IBW),再過12小時后減為6ml/kg(IBW)6. 平臺壓(Pplat)的目標(biāo)值為≤30mmHg,應(yīng)調(diào)節(jié)潮氣量以達(dá)到這一目標(biāo) 每4h檢查Pplat 1次,當(dāng)潮氣量或PEEP有變化時應(yīng)隨時檢查 若Pplat30mmHg,調(diào)低潮氣量至5ml/kg(IBW),必要時甚至減至4ml/kg(IBW) 若Pplat25mmHg且潮氣量6ml/kg(IBW),可逐漸增加潮氣量直至Pplat25mmHg或潮氣量=6ml/kg(IBW) 若病人呼吸窘迫嚴(yán)重,在Pplat≤30mmHg的前提下可將潮氣量調(diào)至78ml/kg(IBW)7. 氧合目標(biāo):PaO2 5580mmHg或氧飽和度88%95%。為避免長時間吸入高濃度氧導(dǎo)致肺損傷,基本上都需要高水平的PEEP8. ,增加呼吸頻率使得pH25(呼吸頻率最高為35),若呼吸頻率達(dá)到35時,pH仍,考慮給NaHCO3 若pH,若呼吸頻率達(dá)到35時,pH仍,考慮給NaHCO3同時以1ml/kg(IBW)的速度調(diào)高潮氣量直至pH。此時允許Pplat超過目標(biāo)值 若pH,調(diào)低頻率直至病人呼吸頻率呼吸機(jī)設(shè)定頻率。設(shè)定頻率最低為69. 吸呼比目標(biāo)值為1:11:3:調(diào)節(jié)吸氣流速和吸氣波型以實現(xiàn)這一目標(biāo)10. 如果病人氧合仍然很差怎么辦 考慮使用肌松藥,可降低呼吸肌氧耗,并根本上除外人機(jī)對抗的可能性 間斷地調(diào)高PEEP以張開更多塌陷的肺泡(稱之為“肺復(fù)張”,部分肺泡需要很高的壓力才能保持開放),有時肺復(fù)張的效果需要幾個小時才能表現(xiàn)出來 俯臥位通氣 如果上述措施都失敗了,試試其他的模式(例如PCV)11. 若病人符合以下標(biāo)準(zhǔn),可開始制定脫機(jī)計劃 FiO2≤8(只要這些數(shù)值低于前一天水平) 有自主呼吸(調(diào)低呼吸頻率看一看) 沒有升壓藥物的情況下收縮壓≥90mmHg機(jī)械通氣的常見問題1. 如果病人出現(xiàn)急性呼吸窘迫,可按以下方式處理 將病人和呼吸機(jī)斷開 用100%純氧對病人手動輔助通氣(簡易呼吸器或麻醉機(jī)) 如果病人生命體征不穩(wěn)定,牢記心肺復(fù)蘇的ABC 快速查體(肺部聽診) 檢查氣道是否通暢,手動通氣是否阻力很高 除外氣胸,氣道梗阻或其他氣道異常 檢查氣道峰壓(Ppeak)和平臺壓(Pplat)* 若Ppeak和Pplat都很高(肺順應(yīng)性下降,即“硬肺”):考慮肺水腫,肺實變,肺炎,ARDS,肺不張,插管誤入主支氣管,張力性氣胸以及胸廓順應(yīng)性下降* 若氣道峰壓很高而平臺壓正常(氣道問題):考慮支氣管痙攣,粘液栓,分泌物,管路梗阻以及病人咬住插管* 若氣道峰壓和平臺壓都很低(管路連接問題):考慮管路連接不好或氣道漏氣 行胸片檢查2. 伴有氣道壓力升高的呼吸機(jī)故障 張力性氣胸→立即在鎖骨中線第2肋間插入粗針頭,如果病人生命體征不穩(wěn)定先予處理,千萬不要因為等胸片而耽擱治療! 粘液栓,分泌物或出血等導(dǎo)致氣道梗阻→加強(qiáng)吸痰 管路梗阻→檢查呼吸機(jī)回路 誤入主支氣管(通常在右側(cè))→將插管稍向外拔,行胸片檢查 躁動,疼痛,焦慮以及燥狂→予以相應(yīng)治療 大面積肺不張→肺復(fù)張(增加潮氣量和PEEP) 支氣管痙攣→予以霧化 胸廓順應(yīng)性下降 病人咬住插管或人機(jī)對抗(焦慮,咳嗽)→予以鎮(zhèn)靜3. 不伴有氣道壓力升高的機(jī)械通氣問題 非張力性氣胸→通過胸片證實,插胸管使肺復(fù)張 管路斷開或呼吸機(jī)故障→解除故障或更換呼吸機(jī) 氣囊充氣不足→重新充氣并確認(rèn)位置 氣管插管脫出→重新插管 高內(nèi)源性PEEP→降低呼吸頻率,降低吸呼比(延長呼氣時間),降低潮氣量,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑,降低呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP,檢查呼吸機(jī)呼氣端有無梗阻 肺栓塞 嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂4. 其他常見的呼吸機(jī)問題 潮氣量過低→檢查有無氣囊漏氣,支氣管胸膜瘺或流速過低 呼吸頻率過快→病人病情有無變化,查血氣,評價有無必要增加頻率或潮氣量 分鐘通氣量過高→檢查有無過度通氣(神經(jīng)源性,躁動,呼吸機(jī)設(shè)置不合理),高代謝狀態(tài)(全身性感染,發(fā)熱,癲癇,酸中毒)或無效通氣(死腔過大)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)1. 背景 機(jī)械通氣超過48h發(fā)生的肺炎 ICU最常見的院內(nèi)獲得性感染(652例/100例ICU病人) 病人插管后每天患VAP的風(fēng)險為1%3% 機(jī)械通氣2周后幾乎60%的病人患VAP VAP延長病人的住院時間并增加病死率2. 危險因素 病人方面:60歲、血ALB、ARDS、COPD、昏迷、鼻竇炎 醫(yī)源性方面:機(jī)械通氣超過48h、氣管切開、抑酸劑、肌松藥、鎮(zhèn)靜過度、鼻胃管、仰臥位、再次插管3. 診斷 傳統(tǒng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):胸片上新出現(xiàn)的侵潤影,發(fā)熱,中性粒細(xì)胞升高,從氣管插管中吸出膿性分泌物。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)最大的問題是敏感性高,而特異性低,會導(dǎo)致過度診斷 原因是氣管插管后下呼吸道的細(xì)菌定植非常常見,定植細(xì)菌不一定是導(dǎo)致VAP的致病菌;ICU/MICU病人很多其他肺部病變也會表現(xiàn)為侵潤影,例如肺水腫,肺不張,ARDS等,在影像上無法與VAP區(qū)分 過度診斷的后果是進(jìn)行不必要的抗生素治療,增加醫(yī)療費(fèi)用和細(xì)菌耐藥 經(jīng)氣管插管吸痰:敏感性高(90%)而特異性差(50%),因此若經(jīng)氣管插管吸出物的培養(yǎng)為陰性,則VAP的可能性很小 新的診斷方法:支氣管肺泡微量灌洗(微量BAL)* 使用保護(hù)性導(dǎo)管對下呼吸道進(jìn)行灌洗* 需經(jīng)充分訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行這一工作* 定量分析:微生物培養(yǎng)104為陽性4. 治療 如果VAP的診斷很明確但還沒有病原學(xué)資料,應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的藥敏情況盡快開始廣譜抗生素治療(可咨詢細(xì)菌室) 培養(yǎng)結(jié)果明確后盡快換用窄譜抗生素并進(jìn)行微量BAL以指導(dǎo)治療 療程:* 大多數(shù)致病菌8天療程和15天療程效果一樣,且抗生素使用更少* 如果VAP的病原是非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌,鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單孢菌),8天療程和15天療程效果一樣,但前者復(fù)發(fā)率較高,因此這類病人的療程應(yīng)適當(dāng)延長5. 預(yù)防 盡早制定脫機(jī)方案并盡快脫機(jī) 盡可能減少廣譜抗生素使用 用硫糖鋁而不是抑酸藥預(yù)防低危病人的應(yīng)激性潰瘍 隔離已經(jīng)感染多藥耐藥的高危病原體的病人 半臥位(抬高床頭30度以上) 避免過度鎮(zhèn)靜 由于VAP的致病菌主要來自于口咽部的分泌物,有條件可考慮持續(xù)聲門下吸引 醫(yī)務(wù)人員一定要勤洗手!晶體液和膠體液1. 定義 晶體液:水和電解質(zhì)組成的靜脈液體(如NS、林格氏液(LR)、5%GNS) 膠體液:含有不能透過膜的大顆粒的靜脈液體(如羥乙基淀粉,白蛋白,血漿等)2. 白蛋白 SAFE研究:這一雙盲RCT包括了7000例存在低血容量的ICU病人,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與生理鹽水相比,采用白蛋白擴(kuò)容的病人第28天的臨床轉(zhuǎn)歸無明顯差別 這一大樣本的RCT得出的結(jié)論和先前的一系列小樣本研究的薈萃分析結(jié)果矛盾,該分析認(rèn)為對存在低血容量、燒傷和低白蛋白血癥的重癥病人使用白蛋白增加病死率 研究表明對于肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病人可以從白蛋白治療中獲益 白蛋白可能有助于預(yù)防某些病人(如肝硬化)腎功能的惡化3. 血漿:在膠體液中擴(kuò)容效果最差,迄今尚未證實用血漿擴(kuò)容對病人有益,有時甚至可能增加病死率4. 高張鹽水:可增加心肌收縮力以及靜脈回流,多用于創(chuàng)傷病人,但沒有證據(jù)表明其可以改善預(yù)后5. 總結(jié):當(dāng)ICU/MICU病人存在低血容量時,膠體液(包括白蛋白)擴(kuò)容的安全性和晶體液一樣,前者有助于減輕外周水腫,但對預(yù)后無明顯影響,且價格昂貴,故除非是一些特殊病人(例如腦水腫),膠體擴(kuò)容一般不作為首選休克病人升壓藥物的初始選擇1. 總的原則 牢記最重要的首先是補(bǔ)液而不是用升壓藥!特別是對感染性休克病人更是如此。當(dāng)然,對心源性休克病人補(bǔ)液需小心,但在充分補(bǔ)液之前就用升壓藥物會造成大多數(shù)病人病情惡化 雖然很多醫(yī)師選擇多巴胺作為“一線”藥物,但最近的研究結(jié)果更有利于應(yīng)用苯腎上腺素和/或去甲腎上腺素治療感染性休克,這對多巴胺的傳統(tǒng)地位提出了挑戰(zhàn) 盡量不要使用“小劑量”或“腎臟劑量”的多巴胺(15ug/)。有充分的證據(jù)表明該劑量的多巴胺雖然能夠增加尿量,但是既不能保護(hù)腎功能也不能降低病死率 休克病人無創(chuàng)血壓測量的誤差很大,如果有條件,盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測2. 簡單方法:這僅僅是一個簡單指南,永遠(yuǎn)不要忘了自己的臨床判斷!重要公式:平均動脈壓=心輸出量外周循環(huán)阻力低心輸出量正?;蚋咝妮敵隽客庵苎h(huán)阻力低去甲腎上腺素苯腎上腺素外周循環(huán)阻力高多巴酚丁胺3. 各種升壓藥物 苯腎上腺素:興奮a受體,劑量10200μg/min,在外周阻力下降(感染性休克)時應(yīng)用。在此之前一定要進(jìn)行充分的
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