住院醫(yī)師神經(jīng)疾病夜班臨床處理手冊(cè)-資料下載頁(yè)
2024-11-10 18:53本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】瞳孔反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)、眼底檢查。肌力：0＝無(wú)任何肌肉收縮，1＝有肌肉收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)，2＝。檢查病人的運(yùn)動(dòng)為自發(fā)的還是有目的的。如果懷疑存在脊髓損傷，應(yīng)檢查有無(wú)軀干感覺(jué)異常平面；或者簡(jiǎn)。因氣管插管的病人無(wú)法說(shuō)話，所以評(píng)分為。面罩給氧，將病人側(cè)臥位以防誤吸，清理氣道。開(kāi)放口腔和氣道，若有紫紺，應(yīng)及時(shí)查血?dú)?。意識(shí)，病人是否在再次出現(xiàn)抽搐前意識(shí)未完全恢復(fù)。建立靜脈通路并輸液。所有病人都應(yīng)行ECG和CXR檢查，排除心梗和肺部疾病。降低平均動(dòng)脈壓可降低CPP；因此，應(yīng)允許一。多數(shù)腦卒中病人應(yīng)預(yù)防DVT. 反復(fù)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查以監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的變化。有出血危險(xiǎn)者避免使用：近期手術(shù)史、近期腦卒中史、近期癲癇
【正文】 （頭部、脊髓 、四肢）、或硬膜外 /埋入式脊髓導(dǎo)管 ? 低分子量肝素：避免用于腎功能不全病人；避免用于肥胖病人（體重 120kg） 3. 預(yù)防方案： 由危險(xiǎn)因素評(píng)分所決定。多在術(shù)后 1224h 開(kāi)始。劑量：LDUH＝小劑量普通肝素 5000U SC q812h； LMWH＝低分子量肝素，劑量如下； SCD＝連續(xù)壓迫裝置。華法林＝滴定劑量到 INR 23；靜脈注射肝素＝滴定劑量到 PTT達(dá)正常高限（～ 35s） ? 低危（ 0分） 早期下床活動(dòng) ? 中危（ 12分） LDUH q12h， LMWH，或 SCD ? 高危（ 34分） LDUH q8h， LMWH，或 SCD ? 極高危（ 4分） LMWH，華法林，或靜脈注射肝素 4. LMWH 的預(yù)防劑量 ? 基本外科手術(shù)： 依諾肝素 40mg 皮下注射 qd，首劑于術(shù)前 2h ? 婦科手術(shù)： 依諾肝素 40mg 皮下注射 qd ? 泌外大手術(shù)： 依諾肝素 30mg 皮下注射 q12h ? 骨科大手術(shù)： 依諾肝素 30mg 皮下注射 q12h；早期開(kāi)始（術(shù) 后 1224h），持續(xù) 2周 抗凝治療的圍手術(shù)期處理 1. 困難： 如果病人口服華法林（如房顫、機(jī)械性心臟瓣膜、或 DVT/PE）并計(jì)劃手術(shù)。在圍手術(shù)期，主要是衡量終止抗凝的風(fēng)險(xiǎn)（靜脈或動(dòng)脈血栓形成的機(jī)會(huì)） 與繼續(xù)抗凝的風(fēng)險(xiǎn)（大出血的機(jī)會(huì)） 2. 目前對(duì)此 尚 無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn) 。 下面所列的建議必需結(jié)合臨床判斷，制定個(gè)體化的治療方案 3. 一般觀點(diǎn) ? 當(dāng) INR?，手術(shù)一般是安全的（不會(huì)導(dǎo)致大出血并發(fā)癥） ? 術(shù)前停用華法林，需要近 4天時(shí)間才能使 INR達(dá)到 ? 術(shù)后重新開(kāi)始華法林，需要近 3天才能使 INR達(dá)到 ? 如果術(shù)前 4天停用華法令以及術(shù)后馬上開(kāi)始抗凝（華法令重疊低分子肝素），實(shí)際上病人只有 2天時(shí)間沒(méi)有被有效抗凝（術(shù)前 24h和術(shù)后 24h） 4. 血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) ? 非瓣膜病性房顫： %/年（ %/d）；根據(jù)病人的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn) 性為 1%20%/年（ %%/d）； ? 伴有既往栓塞（卒中）的非瓣膜病性房顫： 12%/年（ %/d） ? 機(jī)械性心臟瓣膜： 8%/年（ %/d） ? DVT/PE 抗凝 1 個(gè)月：下一個(gè)月 40%（ %/d），停止抗凝血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，如果是擇期手術(shù)，應(yīng)盡量推遲 ? DVT/PE抗凝 23個(gè)月：下一個(gè)月 10%（ %/d） ? DVT/PE長(zhǎng)期抗凝： 15%/年（ %/d） ? 急性心房血栓栓塞：下一個(gè)月 15%（ %/d） 5. 處理原則 ? 如果術(shù)前 INR 23，術(shù)前停用華法林 4天（如果 INR3 或必須使得 INR） ? 術(shù)前 1天測(cè)定 INR，如果 INR?；予維生素 K 1mg口服或肌肉注射 ? 對(duì)于 DVT/PE病人： ? 血栓栓塞發(fā)作后第 1個(gè)月：避免擇期手術(shù)（?？鼓笱O易復(fù)發(fā)）；如果必須手術(shù)，一旦 INR2，給予靜脈注射肝素。術(shù)前 6h 停用肝素。如果出血部位無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)后 12h 重新開(kāi)始靜脈注射肝素（但不給予負(fù)荷量）。如果靜脈注射肝素的危險(xiǎn)太大，且病人在過(guò)去 2周內(nèi)有 PE或近端 DVT，考慮下腔靜脈濾網(wǎng) ? 血栓栓塞發(fā)作后 23個(gè)月：不需術(shù)前靜脈注射肝素。但是術(shù)后給予靜脈注射肝素，直到 INR2， 因?yàn)樾g(shù)后 DVT/PE發(fā)生率高 ? 長(zhǎng)期抗凝病人（末次 DVT/PE 發(fā)作超過(guò) 3 個(gè)月）：不需要術(shù)前和術(shù)后靜脈注射肝素；術(shù)后給予 DVT/PE 預(yù)防（見(jiàn) DVT/PE的預(yù)防），直到 INR2 ? 對(duì)于房顫或機(jī)械性心臟瓣膜的病人： ? 如果病人在過(guò)去的 1個(gè)月內(nèi)有心房血栓栓塞發(fā)作（例如卒中），應(yīng)避免擇期手術(shù)。如果必須手術(shù)，術(shù)前和術(shù)后給予靜脈注射肝素同上 ? 長(zhǎng)期抗凝病人：術(shù)前和術(shù)后不需靜脈注射肝素 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防 1. 預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎最重要的是：每個(gè)術(shù)前的病人都要想到這一點(diǎn) 2. 哪些病人需要預(yù)防？ ? 所有的人工心臟瓣膜（高危） ? 既往心內(nèi)膜炎 （高危） ? 體肺循環(huán)分流術(shù)（高危） ? 絕大多數(shù)先天性心臟病（復(fù)雜先心病為高危） ? 獲得性瓣膜功能不全（中危） ? 肥厚型心肌?。?HCM）（中危） ? 二尖瓣脫垂伴反流（中危） 3. 哪些操作需要預(yù)防？ ? 主要是那些易導(dǎo)致菌血癥的操作 ? 影響消化道粘膜完整性的手術(shù) ? 膽道手術(shù)或 ERCP ? 食道硬化治療或擴(kuò)張 ? 累及呼吸道粘膜的手術(shù)或硬支氣管鏡 ? 前列腺手術(shù)或膀胱鏡 ? 任何可能造成出血的牙科操作（例如拔牙） ? 扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù) 4. 推薦的預(yù)防方案 ? 牙科和上呼吸道手術(shù)：操作前 1h 阿莫西林 2g 口服或克林霉素 600mg口服；如果給予靜脈抗生素， 可在操作前 30min 給予氨芐西林 2g 或克林霉素 600mg ? 消化道 /泌尿生殖道手術(shù)：如果病人是中危，同上用阿莫西林或氨芐西林。如果病人對(duì)青霉素過(guò)敏，用萬(wàn)古霉素 1g；如果病人是高危，在操作前用氨芐西林 2g+慶大霉素 （最大到120mg）， 6h 后用氨芐西林 2g iv 或阿莫西林 2g 口服；如果病人對(duì)青霉素過(guò)敏，用萬(wàn)古霉素 1g +慶大霉素 （最大到120mg） ? 注意，如果用萬(wàn)古霉素，應(yīng)緩慢輸入直到操作前 30min 結(jié)束
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