住院醫(yī)師神經(jīng)疾病夜班臨床處理手冊(cè)(參考版)
2024-11-14 18:53本頁(yè)面
【正文】 如果病人對(duì)青霉素過敏，用萬古霉素 1g；如果病人是高危，在操作前用氨芐西林 2g+慶大霉素 （最大到120mg）， 6h 后用氨芐西林 2g iv 或阿莫西林 2g 口服；如果病人對(duì)青霉素過敏，用萬古霉素 1g +慶大霉素 （最大到120mg） ? 注意，如果用萬古霉素，應(yīng)緩慢輸入直到操作前 30min 結(jié)束 。但是術(shù)后給予靜脈注射肝素，直到 INR2， 因?yàn)樾g(shù)后 DVT/PE發(fā)生率高 ? 長(zhǎng)期抗凝病人（末次 DVT/PE 發(fā)作超過 3 個(gè)月）：不需要術(shù)前和術(shù)后靜脈注射肝素；術(shù)后給予 DVT/PE 預(yù)防（見 DVT/PE的預(yù)防），直到 INR2 ? 對(duì)于房顫或機(jī)械性心臟瓣膜的病人： ? 如果病人在過去的 1個(gè)月內(nèi)有心房血栓栓塞發(fā)作（例如卒中），應(yīng)避免擇期手術(shù)。如果出血部位無活動(dòng)性出血，術(shù)后 12h 重新開始靜脈注射肝素（但不給予負(fù)荷量）。 下面所列的建議必需結(jié)合臨床判斷，制定個(gè)體化的治療方案 3. 一般觀點(diǎn) ? 當(dāng) INR?，手術(shù)一般是安全的（不會(huì)導(dǎo)致大出血并發(fā)癥） ? 術(shù)前停用華法林，需要近 4天時(shí)間才能使 INR達(dá)到 ? 術(shù)后重新開始華法林，需要近 3天才能使 INR達(dá)到 ? 如果術(shù)前 4天停用華法令以及術(shù)后馬上開始抗凝（華法令重疊低分子肝素），實(shí)際上病人只有 2天時(shí)間沒有被有效抗凝（術(shù)前 24h和術(shù)后 24h） 4. 血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn) ? 非瓣膜病性房顫： %/年（ %/d）；根據(jù)病人的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn) 性為 1%20%/年（ %%/d）； ? 伴有既往栓塞（卒中）的非瓣膜病性房顫： 12%/年（ %/d） ? 機(jī)械性心臟瓣膜： 8%/年（ %/d） ? DVT/PE 抗凝 1 個(gè)月：下一個(gè)月 40%（ %/d），停止抗凝血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，如果是擇期手術(shù)，應(yīng)盡量推遲 ? DVT/PE抗凝 23個(gè)月：下一個(gè)月 10%（ %/d） ? DVT/PE長(zhǎng)期抗凝： 15%/年（ %/d） ? 急性心房血栓栓塞：下一個(gè)月 15%（ %/d） 5. 處理原則 ? 如果術(shù)前 INR 23，術(shù)前停用華法林 4天（如果 INR3 或必須使得 INR） ? 術(shù)前 1天測(cè)定 INR，如果 INR?；予維生素 K 1mg口服或肌肉注射 ? 對(duì)于 DVT/PE病人： ? 血栓栓塞發(fā)作后第 1個(gè)月：避免擇期手術(shù)（?？鼓笱O易復(fù)發(fā)）；如果必須手術(shù)，一旦 INR2，給予靜脈注射肝素。華法林＝滴定劑量到 INR 23；靜脈注射肝素＝滴定劑量到 PTT達(dá)正常高限（～ 35s） ? 低危（ 0分） 早期下床活動(dòng) ? 中危（ 12分） LDUH q12h， LMWH，或 SCD ? 高危（ 34分） LDUH q8h， LMWH，或 SCD ? 極高危（ 4分） LMWH，華法林，或靜脈注射肝素 4. LMWH 的預(yù)防劑量 ? 基本外科手術(shù)： 依諾肝素 40mg 皮下注射 qd，首劑于術(shù)前 2h ? 婦科手術(shù)： 依諾肝素 40mg 皮下注射 qd ? 泌外大手術(shù)： 依諾肝素 30mg 皮下注射 q12h ? 骨科大手術(shù)： 依諾肝素 30mg 皮下注射 q12h；早期開始（術(shù) 后 1224h），持續(xù) 2周 抗凝治療的圍手術(shù)期處理 1. 困難： 如果病人口服華法林（如房顫、機(jī)械性心臟瓣膜、或 DVT/PE）并計(jì)劃手術(shù)。多在術(shù)后 1224h 開始。如果必要，應(yīng)推遲手術(shù)，并指導(dǎo)病人進(jìn)行肺膨脹訓(xùn)練（例如讓病人吹氣球） ? 術(shù)中：將手術(shù)限制在 3h，盡可能行脊椎或硬膜外麻醉、盡可能選擇腹腔鏡等切口較小的手術(shù)、盡量避免上腹部或胸腔切口 ? 術(shù)后： 充分鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)病人咳嗽，深呼吸訓(xùn)練，早期下床活動(dòng)，必要時(shí)輔助通氣支持 糖尿病的術(shù)前處理 1. 糖尿病病人在圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟并發(fā)癥很常見 ? 完整的術(shù)前心臟評(píng)價(jià)和輔助檢查（例如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）是必要的 2. 圍手術(shù)期的血糖較難控制 ? 糖尿病病人在術(shù)后是否有著更高的傷口感染或全身感染的發(fā)生率目前仍無定論，但有證據(jù)表明強(qiáng)化圍手術(shù)期血糖控制有助于減少并發(fā)癥 3. 術(shù)前評(píng)估 ? 區(qū)分 1型（一直都需要胰島素治療）和 2型糖尿?。赡苄枰葝u素治療） ? 如果糖化血紅蛋白（ HbA1c） 10%或空腹血糖 200mg/dl，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，警惕脫水，酮癥酸 中毒和 /或電解質(zhì)異常 ? 如果術(shù)前血糖控制差，則應(yīng)提前住院更好地控制血糖 4. 術(shù)前處理 ? 預(yù)防低血糖、酮癥酸中毒和脫水（滲透性利尿） ? 在術(shù)前 48小時(shí)前停用二甲雙胍；所有其它的口服降糖藥可以繼續(xù)服用到手術(shù)當(dāng)天上午，除非是長(zhǎng)效藥物（需更早停用） ? 條件許可時(shí)，可靜脈輸注胰島素；注意預(yù)防低血糖 ? 對(duì)于單純飲食控制的糖尿病病人，無論何種手術(shù)類型，都不需要輸注胰島素 ? 對(duì)于只需口服降糖藥以及只進(jìn)行小手術(shù)的糖尿病病人，不需要輸注胰島素 ? 對(duì)于已經(jīng)開始皮下注射胰島素控制血糖的糖尿病病人，應(yīng)調(diào)整胰島素劑量以獲得滿意的血糖控制 5. 對(duì)于術(shù)后轉(zhuǎn)入 ICU/MICU、繼續(xù)機(jī)械通氣的病人，需要加強(qiáng)胰島素治療（靜脈胰島素輸注）以保持血糖水平在 80110mg/dl 6. 一旦病人可經(jīng)口進(jìn)食，則換為平時(shí)血糖控制方案。如果 COPD病人有活動(dòng)性上呼吸道感染、支氣管炎或肺炎， 應(yīng)考慮推遲手術(shù) ? 哮喘：術(shù)前目標(biāo)是無哮鳴音、峰流速 80%預(yù)計(jì)值；為達(dá)到上述
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