住院醫(yī)師神經疾病夜班臨床處理手冊(編輯修改稿)
2024-12-16 18:53 本頁面
【文章內容簡介】 診斷： 可行以下檢查：血常規(guī)、 ESR、肝腎功能、 HbA1C、 TSH、VitB1 RPR、 CXR、 24小時尿重金屬定量、血清 /尿蛋白電泳和免疫電泳、類風濕因子、 ANA、 ANCA等。在診斷過程中， EMG+NCV是必要的檢查。腰穿檢查對某些炎性疾病的診斷可能有幫助 會 診 內科會診概述 ? 會診時必須知道哪些事情是需要你做的，哪些是不需要你做的 ? 如果你不是會診醫(yī)師，你只能回答一些不需要你親 自看病人就可以回答的籠統(tǒng)問題 ? 首先判斷是否是急會診，以便決定你需要多快去看病人 ? 申請會診的醫(yī)師應盡量將病情和會診問題寫得詳細和具體 ? 一定要明確需要解決的問題究竟是什么 ? 主動提出自己的建議，但是要知道自己的局限和不足，尊重主管醫(yī)師的臨床決策，千萬不要在未通知主管醫(yī)師的情況下自己下醫(yī)囑 ? 不要寫諸如 “可以手術 ”或 “可以全麻 ”的話，也不要寫 “避免低血壓 ”或 “維持電解質平衡 ”之類的廢話 ? 要與病人的主管醫(yī)師密切交流，會診時最好能與主管醫(yī)師見面 ? 要自信，相信自己的建議 ? 應隨訪你會診過的病人，你可能會有很多意外的發(fā)現和收獲 ，病人病情的發(fā)展可能會出乎你的意料，甚至與你最初的判斷完全相反 ? 遇到自己不能解決的問題，要多向有經驗的醫(yī)師請教 非心臟手術的術前心臟評價 1. 心臟并發(fā)癥的定義 ? 硬性終點：心肌梗塞、心血管病導致死亡（死于心梗、心律失常、心衰） ? 軟性終點：非致死性心律失常、心力衰竭 /肺水腫、心肌缺血 2. 哪些情況不需要評價 ? 是否是急診手術？如果是，進行手術，術后再評價心臟危險 ? 病人是否年輕、無全身疾病、以及進行小手術或操作？如果是，進行手術 3. 非大血管手術的修正的心臟危險指數（ RCRI） ? 以下每個危險因素為 1分： ? 高危手術（腹腔內、胸 腔內和腹股溝上的血管手術） ? 缺血性心臟病（心肌梗塞病史或目前存在心絞痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗陽性、 ECG有 Q 波、或既往 PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛） ? 慢性心力衰竭病史 ? 腦血管病史 ? 需胰島素治療的糖尿病 ? 術前肌酐 ? 根據危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率： ? Ⅰ 級： 0分： % ? Ⅱ 級： 1分： % ? Ⅲ 級： 2分： % ? IV級： 3分或 3分以上： % ? 注意：該評分不適用于進行大血管手術的病人 ? 如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是 Ⅲ 級或 Ⅳ 級，強烈建議術前無創(chuàng)試驗（如運動平板 試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈 CT 造影等）評價心臟風險 4. 大血管手術的心臟風險評價 ? 如果病人有下列高危臨床預測因素，則應推遲手術，充分治療心臟病并控制危險因素。高危臨床預測因素包括： ? 不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛） ? 失代償性心力衰竭 ? 癥狀性或未控制的心律失常（例如癥狀性室性心律失常、未控制心室率的 SVT、高度 AVB） ? 嚴重的瓣膜病 ? 可參考 AHA/ACC指南，該指南的簡化版：如果病人至少具備兩個危險因素，則術前應進行無創(chuàng)試驗： ? 中危臨床預測因素：輕微心絞痛、既往心肌梗塞、代償性或既往心力衰竭、糖尿病、腎功能不全 ? 活動耐力差：定義為不能平地走 12 個街區(qū)或難以從事一般的家務勞動，例如刷碗等。不能爬一層樓梯或爬小山坡 ? 高危手術：急診手術、血管手術、延長手術時間、或預計需大量輸液或預計有大量失血可能的手術 5. 圍手術期心肌梗塞 ? 通常表現不典型（多無胸痛癥狀） ? 注意低血壓、肺水腫、神志改變（特別是高齡病人）、以及心律失常 ? 常在術后 48小時內發(fā)生，病死率較高 6. 如何降低心臟并發(fā)癥風險 ? 選擇危險性更小的手術方式 ? 硬膜外或脊髓麻醉 ? 術前及時處理心臟合 并癥 ? 近期心肌梗塞：推遲手術 6個月，如果是半擇期手術，充分治療心臟病變并至少等待 612周 ? 心力衰竭：改善心功能，避免過度利尿（避免出現體位性低血壓） ? 主動脈瓣狹窄：多有癥狀（例如暈厥、呼吸困難和 /或心絞痛）。如果病人有癥狀，應充分評價（心臟超聲圖、除外其它能引起癥狀的疾?。┎⒅委?。如果病人沒有癥狀，可以進行手術。重度主動脈瓣狹窄且無癥狀的病人只能進行確實必要的操作 ? 圍手術期使用 ?阻滯劑（見會診：圍手術期 ?阻滯劑） 7. 要點 ? 因為圍手術期的心臟并發(fā)癥是相對常見和重要的，所以即使沒有人要求你回答這個問題，也應 當在所有的術前會診中都進行心臟危險性的評價 ? 在大多數病例中，僅通過病史和查體就可以完成心臟評價 ? 估計心臟并發(fā)癥的危險性（百分比），將有助于外科醫(yī)師決定是否進行手術 ? 指南只是制定診療計劃過程中的一個方面，它們不能取代合理的臨床判斷 ? 高危病人應充分和家屬溝通，告知風險 ? 應個體化評價每一位病人 非心臟手術的圍手術期 ?阻滯劑 1. 有證據顯示圍手術期使用 ?阻滯劑可以減少心臟事件的發(fā)生率和病死率 2. 那些病人應當使用 ?阻滯劑 ? 修正的心臟危險指數（ RCRI） 2 分以上者，除非有禁忌，圍手術期都應給予 ?阻滯劑 3. ?
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