【正文】 N1 同側(cè)腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，可活動,第三十五頁，共三十五頁。胸壁和鎖骨上淋巴引流區(qū)是乳腺癌根治術或改良根治術后復發(fā)最常見的部位。外界：腋中線或腋后線。)。ng)總結,一、概述(ɡ224。,內(nèi)容(n232。 d242。 T1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cm T1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm T1c 腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm T2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm T3 腫瘤最大徑＞5cm T4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚 T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結節(jié) T4c 同時包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌,第三十三頁，共三十五頁。 T0 沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。)到0.1 cm。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學測量得到的，那么可用到T1的亞分類。,附一：乳腺癌TNM分期(fēn qī),B.1 原發(fā)腫瘤（T） 原發(fā)腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。 （八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。 （七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標志物的檢測(jiǎn c232。 （五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。 （三）乳腺鉬靶照相：每年一次。 fǎnɡ),（一）臨床體檢：最初兩年每46個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。o)流程,第三十一頁，共三十五頁。o)流程,（二）治療(zh236。n)流程,第三十頁，共三十五頁。,五、診療(zhěnli225。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體； 2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年； 3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內(nèi)分泌治療。 4.Her2陽性乳腺癌術后輔助靶向治療 （1）適應證： 1）浸潤癌部分檢測到HER2基因擴增或過表達； 2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結陽性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。ny236。o),3.晚期Her2陽性乳腺癌的靶向治療 （1）曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療方案 1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長春瑞濱； 4）卡培他濱； 5）其它藥物或聯(lián)合方案也可以考慮。,（六）靶向治療(zh236。ng)時，應停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF： ①LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥16%； ②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≥10%； ③4－8周內(nèi)LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數(shù)值下降≤15%，可恢復使用曲妥珠單克隆抗體； ④LVEF持續(xù)下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。出現(xiàn)以下情況(q237。 （2）HER2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER2基因是否擴增。o),目前，針對HER2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。,（六）靶向治療(zh236。制定個體化治療方案； 8）ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內(nèi)分泌治療。li225。,第二十六頁，共三十五頁。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以(kěyǐ)選擇芳香化酶抑制劑。 （2）藥物選擇與注意事項 1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。li225。,第二十五頁，共三十五頁。 1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移可以采用細胞學診斷； 2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療； 3）不建議Ⅰ期患者(hu224。 li225。,第二十四頁，共三十五頁。ng)于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括： 1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/P（T多西他賽。 （2）化療方案 術后輔助化療方案均可應用(y236。o),3.新輔助化療 新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。,（四）化療(hu224。化療期間避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。70歲以上患者需個體化考慮輔助(fǔzh249。o),（2）化療方案與注意事項 1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）； 2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT； 4）老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）； 5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為48周期。,（四）化療(hu224。)特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)、HER2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。 li225。,第二十一頁，共三十五頁。患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。ngy224。 （2）化療藥物與方案。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。o),⒈晚期乳腺癌化療 晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間。,（四）化療(hu224。 局部區(qū)域復發(fā)患者在治療前需取得復發(fā)灶的細胞學或組織學診斷。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復發(fā)部位縮野補量至DT 6066 Gy/66.5周/3033次。鎖骨上復發(fā)的患者如既往未進行術后放射治療，照射靶區(qū)需包括患側(cè)全胸壁。胸壁單個復發(fā)原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。n)左心室射血分數(shù)（LVEF）大于50%，同時避免內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。放射治療開始前，要確認(qu232。 對于有輔助化療指征的患者，術后放射治療應該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術后8周內(nèi)開始放射治療。參考新輔助化療前的初始分期。,第十九頁，共三十五頁。對于特殊解剖患者