【正文】 70 第七十一頁，共七十一頁。②肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少〔累及 ≥2個細(xì)胞系，骨髓增生減低或增生異?！场Ｖ饕“Y為持續(xù)高熱，多器官功能不全并多漿膜腔積液。 ：癌性發(fā)熱。 內(nèi)容總結(jié) ICU患者的免疫平衡 —挑戰(zhàn)與對策。 第六十九頁，共七十一頁。 預(yù) 后 第六十八頁，共七十一頁。 T／ NKLAHS患者預(yù)后絕對不良 , 主要死因為出血、感染、 MODS和 DIC。 Cline報道 HPS 23例中 57%死亡。 Kaito等報道 HPS患者 34例中 14例生存，20例〔 %〕死亡，死亡者中 13例 (65%)為原因不明的 HPS。 ? HPS預(yù)后不良，取決于潛在疾患的嚴(yán)重性及細(xì)胞因子暴風(fēng)〔 cytokine storm〕強度，約半數(shù)死亡。預(yù)后分析說明，對于不易與 MH鑒別的 HPS患者啟用化療是必需的； ⑥骨髓掃蕩性〔根治性〕治療和異基因骨髓移植〔 alloBMT〕或外周血干細(xì)胞移植治療FHL或耐化療的 LAHS或 EBVAHS病例，優(yōu)于常規(guī)化療和免疫抑制治療。包括 CHOP、 CHOPE方案或緩慢靜滴長春新堿。 ?免疫抑制 : ? 〔一〕靜脈用丙種球蛋白 ?〔二〕依托泊苷 ? 〔三〕糖皮質(zhì)激素 ?〔四〕環(huán)孢素等 ?〔五〕抗細(xì)胞因子的單克隆抗體 第六十六頁，共七十一頁。 第六十五頁，共七十一頁。 ； ? 外周血兩或三系減少、骨髓增生減低或增生異常 ? 有肝損傷證據(jù)，脾大； ? 高甘油三脂，低纖維蛋白原血癥； ? 血清鐵蛋白含量＞ 500ng/ml； ? SCD25≥2400u/ml。 第六十四頁，共七十一頁。 第六十三頁，共七十一頁。 第六十二頁，共七十一頁。 ? 二類為繼發(fā)性，可由感染〔 infectionassociatedhemophagocytic syndrome,IAHS〕及腫瘤〔 malignancyassociated hemophagnocytic syndrome,MAHS〕所致。 ? 感染相關(guān)的 HPS〔 IAHS〕中多見病毒〔尤其 EB病毒〕和細(xì)菌感染；血液腫瘤多見于惡性淋巴瘤，已報道可引起 HPS的惡性淋巴瘤有外周 T細(xì)胞淋巴瘤， NK細(xì)胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻 T細(xì)胞淋巴瘤，大細(xì)胞性淋巴瘤〔 T和 B細(xì)胞型〕， Ki1陽性大細(xì)胞淋巴瘤〔即間變性大細(xì)胞淋巴瘤〕，免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病樣 T細(xì)胞淋巴瘤和進(jìn)展性 NK細(xì)胞白血病 . 病 因 第六十一頁，共七十一頁。 ? 除兒童期發(fā)病的家族性 HPS〔 FHL〕等外，還有原發(fā) ? 或繼發(fā)性。本病來勢兇險，東方患者的死亡率約為 45％。兒童原發(fā)性 HLH(FHL)的年發(fā)病率約為 。 第五十九頁，共七十一頁。組織學(xué)見大量淋巴細(xì)胞，成熟巨噬細(xì)胞，組織細(xì)胞侵潤骨髓及其他臟器。 第五十八頁，共七十一頁。 病毒的免疫病理損害 ? 病毒感染的損害既有直接殺傷細(xì)胞作用，也有不少是由宿主機體與病毒抗原間發(fā)生免疫病理反響所致。 ? ②特異性細(xì)胞免疫的作用：是依靠特異的致敏淋巴細(xì)胞〔 TC〕和激活的巨噬細(xì)胞，主要功能在于監(jiān)督和排除〞非己〞異物或抗原性已改變的宿主細(xì)胞，以及去除細(xì)胞內(nèi)的病毒等。 第五十六頁，共七十一頁。 ? ②細(xì)胞吞噬作用 ? 巨噬細(xì)胞對病毒有較強吞噬力，病毒被圍困其內(nèi)可被滅活；故能去除血中的病毒和防止其侵蝕器官。 第五十五頁，共七十一頁。 第五十四頁，共七十一頁。 17(1): 118 第五十三頁，共七十一頁。 臨床啟示 ? 免疫治療為膿毒癥治療帶來新希望 ? 研究得到的中等程度的轉(zhuǎn)歸獲益，可能與研究的幾個局限性有關(guān) ? “在傳統(tǒng)藥物治療的根底上， Tα1 可能會有效改善嚴(yán)重膿毒癥目標(biāo)人群的預(yù)后〞這一結(jié)論，需要大規(guī)模的的多中心研究來證實 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 述評：免疫治療是膿毒癥新的 治療方向 Payen D, et al. Critical Care. 2024。 結(jié) 論 Tα1 〔日達(dá)仙〕與傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療可能有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究結(jié)果：不良事件 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 APACHE,急性生理和慢性健康評估： CI,可信區(qū)間； HLADR,人白細(xì)胞抗原 DR； SOFA,序貫器官衰竭評估； Tal，胸腺肽 al。 研究結(jié)果：主要研究終點的亞組分析 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 APACHE,急性生理和慢性健康評估： CI,可信區(qū)間； HLADR,人白細(xì)胞抗原 DR； SOFA,序貫器官衰竭評估； Tal，胸腺肽 al。 研究結(jié)果：主要研究終點的亞組分析 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究結(jié)果：主要研究終點 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 表 4 主要結(jié)局和預(yù)測 對照組（ n=180) 胸腺膚 al組（ n=181) P值 28天死亡率 63(%) 47(%) 院內(nèi)死亡率 71(%) 52(%) ICU內(nèi)死亡率 48(%) 35(%) 通氣時間 中值 (IQR) () () ICU住院時間 中值 (IQR) () () 無通氣天數(shù) * 中值（ 95%CI） () () 非 ICU住院天數(shù) * 中值（ 95%CI） () () *：在 28天試驗期中患者存活且不使用機械通氣及 ICU的住院天數(shù) CI可信區(qū)間； IQR：四分位距 研究結(jié)果：主要研究終點 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 17(1): R8 除首個器官功能障礙至入選試驗的平均時間和中位 m HLADR〔 %〕外，兩組患者超過 80個的基線特征具有可比性，包括人口學(xué)、疾病、相關(guān)治療以及實驗室檢查等。 WBC：白細(xì)胞 第四十四頁，共七十一頁。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 第 15天， Tα1 ， SC， Q12H；第 67天， Tα1 ， SC， QD 對照組（ n=180例）：安慰劑 + 傳統(tǒng)治療 ＊ 。 研究設(shè)計 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究概況 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 ? 中山一院、中山四院、中山六院、中山腫瘤、佛山醫(yī)院、廣州市一 ? 總病人數(shù) : 367人 ? 研究期： 2024年 5月 12日至 2024年 12月 22日被診斷為嚴(yán)重膿毒癥并入 ? 住 ICUs的患者入選本試驗。 17(1): R8 第三十九頁，共七十一頁。 第三十八頁，共七十一頁。 ? 2．免疫抑制：抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白。 第三十七頁，共七十一頁。 ? 營養(yǎng)支持。 免疫支持及調(diào)節(jié)手段 ?中樞神經(jīng) 內(nèi)分泌穩(wěn)定的重要性 1. 樂觀情緒； 2. 適時選用鎮(zhèn)靜劑。 反應(yīng)平衡 病原體清除 組織恢復(fù) 完全恢復(fù) 宿主細(xì)胞 先天性免疫反應(yīng) 細(xì)胞因子釋放抑制 通過免疫細(xì)胞上的 a7膽堿能受體 過度炎癥反應(yīng) 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機制 凝血激活 補體激活 免疫抑制 TLR信號抑制 免疫細(xì)胞凋亡 早期死亡 急性器官功能障礙 晚期死亡 繼發(fā)再次感染 PAMPs TLRs DAMPs