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正文內(nèi)容

icu患者的免疫平衡—挑戰(zhàn)與對策(參考版)

2024-10-06 01:30本頁面
  

【正文】 70 第七十一頁,共七十一頁。②肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少〔累及 ≥2個細(xì)胞系,骨髓增生減低或增生異?!?。主要病癥為持續(xù)高熱,多器官功能不全并多漿膜腔積液。 :癌性發(fā)熱。 內(nèi)容總結(jié) ICU患者的免疫平衡 —挑戰(zhàn)與對策。 第六十九頁,共七十一頁。 預(yù) 后 第六十八頁,共七十一頁。 T/ NKLAHS患者預(yù)后絕對不良 , 主要死因為出血、感染、 MODS和 DIC。 Cline報道 HPS 23例中 57%死亡。 Kaito等報道 HPS患者 34例中 14例生存,20例〔 %〕死亡,死亡者中 13例 (65%)為原因不明的 HPS。 ? HPS預(yù)后不良,取決于潛在疾患的嚴(yán)重性及細(xì)胞因子暴風(fēng)〔 cytokine storm〕強度,約半數(shù)死亡。預(yù)后分析說明,對于不易與 MH鑒別的 HPS患者啟用化療是必需的; ⑥骨髓掃蕩性〔根治性〕治療和異基因骨髓移植〔 alloBMT〕或外周血干細(xì)胞移植治療FHL或耐化療的 LAHS或 EBVAHS病例,優(yōu)于常規(guī)化療和免疫抑制治療。包括 CHOP、 CHOPE方案或緩慢靜滴長春新堿。 ?免疫抑制 : ? 〔一〕靜脈用丙種球蛋白 ?〔二〕依托泊苷 ? 〔三〕糖皮質(zhì)激素 ?〔四〕環(huán)孢素等 ?〔五〕抗細(xì)胞因子的單克隆抗體 第六十六頁,共七十一頁。 第六十五頁,共七十一頁。 ; ? 外周血兩或三系減少、骨髓增生減低或增生異常 ? 有肝損傷證據(jù),脾大; ? 高甘油三脂,低纖維蛋白原血癥; ? 血清鐵蛋白含量> 500ng/ml; ? SCD25≥2400u/ml。 第六十四頁,共七十一頁。 第六十三頁,共七十一頁。 第六十二頁,共七十一頁。 ? 二類為繼發(fā)性,可由感染〔 infectionassociatedhemophagocytic syndrome,IAHS〕及腫瘤〔 malignancyassociated hemophagnocytic syndrome,MAHS〕所致。 ? 感染相關(guān)的 HPS〔 IAHS〕中多見病毒〔尤其 EB病毒〕和細(xì)菌感染;血液腫瘤多見于惡性淋巴瘤,已報道可引起 HPS的惡性淋巴瘤有外周 T細(xì)胞淋巴瘤, NK細(xì)胞淋巴瘤,血管中心型淋巴瘤,成人鼻 T細(xì)胞淋巴瘤,大細(xì)胞性淋巴瘤〔 T和 B細(xì)胞型〕, Ki1陽性大細(xì)胞淋巴瘤〔即間變性大細(xì)胞淋巴瘤〕,免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病樣 T細(xì)胞淋巴瘤和進(jìn)展性 NK細(xì)胞白血病 . 病 因 第六十一頁,共七十一頁。 ? 除兒童期發(fā)病的家族性 HPS〔 FHL〕等外,還有原發(fā) ? 或繼發(fā)性。本病來勢兇險,東方患者的死亡率約為 45%。兒童原發(fā)性 HLH(FHL)的年發(fā)病率約為 。 第五十九頁,共七十一頁。組織學(xué)見大量淋巴細(xì)胞,成熟巨噬細(xì)胞,組織細(xì)胞侵潤骨髓及其他臟器。 第五十八頁,共七十一頁。 病毒的免疫病理損害 ? 病毒感染的損害既有直接殺傷細(xì)胞作用,也有不少是由宿主機(jī)體與病毒抗原間發(fā)生免疫病理反響所致。 ? ②特異性細(xì)胞免疫的作用:是依靠特異的致敏淋巴細(xì)胞〔 TC〕和激活的巨噬細(xì)胞,主要功能在于監(jiān)督和排除〞非己〞異物或抗原性已改變的宿主細(xì)胞,以及去除細(xì)胞內(nèi)的病毒等。 第五十六頁,共七十一頁。 ? ②細(xì)胞吞噬作用 ? 巨噬細(xì)胞對病毒有較強吞噬力,病毒被圍困其內(nèi)可被滅活;故能去除血中的病毒和防止其侵蝕器官。 第五十五頁,共七十一頁。 第五十四頁,共七十一頁。 17(1): 118 第五十三頁,共七十一頁。 臨床啟示 ? 免疫治療為膿毒癥治療帶來新希望 ? 研究得到的中等程度的轉(zhuǎn)歸獲益,可能與研究的幾個局限性有關(guān) ? “在傳統(tǒng)藥物治療的根底上, Tα1 可能會有效改善嚴(yán)重膿毒癥目標(biāo)人群的預(yù)后〞這一結(jié)論,需要大規(guī)模的的多中心研究來證實 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 述評:免疫治療是膿毒癥新的 治療方向 Payen D, et al. Critical Care. 2024。 結(jié) 論 Tα1 〔日達(dá)仙〕與傳統(tǒng)藥物聯(lián)合治療可能有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究結(jié)果:不良事件 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 APACHE,急性生理和慢性健康評估: CI,可信區(qū)間; HLADR,人白細(xì)胞抗原 DR; SOFA,序貫器官衰竭評估; Tal,胸腺肽 al。 研究結(jié)果:主要研究終點的亞組分析 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 APACHE,急性生理和慢性健康評估: CI,可信區(qū)間; HLADR,人白細(xì)胞抗原 DR; SOFA,序貫器官衰竭評估; Tal,胸腺肽 al。 研究結(jié)果:主要研究終點的亞組分析 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究結(jié)果:主要研究終點 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 表 4 主要結(jié)局和預(yù)測 對照組( n=180) 胸腺膚 al組( n=181) P值 28天死亡率 63(%) 47(%) 院內(nèi)死亡率 71(%) 52(%) ICU內(nèi)死亡率 48(%) 35(%) 通氣時間 中值 (IQR) () () ICU住院時間 中值 (IQR) () () 無通氣天數(shù) * 中值( 95%CI) () () 非 ICU住院天數(shù) * 中值( 95%CI) () () *:在 28天試驗期中患者存活且不使用機(jī)械通氣及 ICU的住院天數(shù) CI可信區(qū)間; IQR:四分位距 研究結(jié)果:主要研究終點 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 17(1): R8 除首個器官功能障礙至入選試驗的平均時間和中位 m HLADR〔 %〕外,兩組患者超過 80個的基線特征具有可比性,包括人口學(xué)、疾病、相關(guān)治療以及實驗室檢查等。 WBC:白細(xì)胞 第四十四頁,共七十一頁。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 基線特征 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 第 15天, Tα1 , SC, Q12H;第 67天, Tα1 , SC, QD 對照組( n=180例):安慰劑 + 傳統(tǒng)治療 * 。 研究設(shè)計 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 研究概況 Wu J, et al. Critical Care. 2024。 ? 中山一院、中山四院、中山六院、中山腫瘤、佛山醫(yī)院、廣州市一 ? 總病人數(shù) : 367人 ? 研究期: 2024年 5月 12日至 2024年 12月 22日被診斷為嚴(yán)重膿毒癥并入 ? 住 ICUs的患者入選本試驗。 17(1): R8 第三十九頁,共七十一頁。 第三十八頁,共七十一頁。 ? 2.免疫抑制:抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白。 第三十七頁,共七十一頁。 ? 營養(yǎng)支持。 免疫支持及調(diào)節(jié)手段 ?中樞神經(jīng) 內(nèi)分泌穩(wěn)定的重要性 1. 樂觀情緒; 2. 適時選用鎮(zhèn)靜劑。 反應(yīng)平衡 病原體清除 組織恢復(fù) 完全恢復(fù) 宿主細(xì)胞 先天性免疫反應(yīng) 細(xì)胞因子釋放抑制 通過免疫細(xì)胞上的 a7膽堿能受體 過度炎癥反應(yīng) 細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制 凝血激活 補體激活 免疫抑制 TLR信號抑制 免疫細(xì)胞凋亡 早期死亡 急性器官功能障礙 晚期死亡 繼發(fā)再次感染 PAMPs TLRs DAMPs
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