【正文】 。 3h內(nèi)進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組 90 d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但病癥性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。 內(nèi)容總結(jié) 中國急性缺血性腦卒中診治指南。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時間，以確定有無抗凝治療指征 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 第五十頁，共五十二頁。 ? (4)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風險，選擇抗凝時機。 ? (3)伴有心房顫抖的缺血性腦卒中或 TIA患者，假設(shè)不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 ? (2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )，選擇何種藥物應(yīng)考慮個體化因素。 心源性栓塞的抗栓治療 ? 推薦意見： ? (1)對伴有心房顫抖 (包括陣發(fā)性 )的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件?！?4〕對于無抗凝和溶栓禁忌的 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，病癥無緩解的近端 DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕?！?2〕對于發(fā)生 DVT及肺栓塞高風險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕。根據(jù)相關(guān)研究建議按如下意見處理。癱瘓重、年老及心房顫抖者發(fā)生 DVT的比例更高，病癥性 DVT發(fā)生率為 2%。 第四十七頁，共五十二頁。必要時可間歇性導尿或留置導尿〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕?！?2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每 2小時 1次，晚上每 4小時1次〔 Ⅰ 級推薦， C級證據(jù)〕。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。 〔六〕排尿障礙與尿路感染 ? 排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留?！?2〕疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～ 25%腦卒中患者死于細菌性肺炎。 〔五〕肺炎 ? 約 56%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因?！?2〕吞咽困難短期內(nèi)不能恢復者早期可插鼻胃管進食〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕，吞咽困難長期不能恢復者可行 PEC進食〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理。 第四十四頁，共五十二頁?！?3〕腦卒中后 2～ 3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療〔 Ⅰ 級推薦〕。 ? 推薦意見：〔 1〕不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級推薦， D級證據(jù)〕。 〔三〕癲癇 ? 缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為 2%33%，晚期發(fā)生率為 3%～ 67%?！?2〕何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后 7～ 10 d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于 70歲、應(yīng)用抗栓藥物〔尤其是抗凝藥物〕或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風險。 第四十二頁，共五十二頁?！?3〕對于發(fā)病 48h內(nèi)， 60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù) 〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕臥床，防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、沖動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等〔 Ⅰ 級推薦〕。 四、急性期并發(fā)癥的處理 第四十一頁，共五十二頁。 〔三〕其他療法 ? 高壓氧和亞低溫的療效和平安性還需開展高質(zhì)量的 RCT證實。 ? 推薦意見：神經(jīng)保護劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實〔 Ⅰ 級推薦， B級證據(jù)〕。 第三十八頁，共五十二頁。關(guān)于鎂劑的一項 RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組無明顯降低。 〔二〕神經(jīng)保護 ? 理論上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物〔神經(jīng)保護劑〕可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。 ? 推薦意見 ：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 ? 7．其他改善腦血循環(huán)藥物： ? (1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的 I類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。 ? 推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。 第三十五頁，共五十二頁?！?2〕對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 Cochrane系統(tǒng)評價〔納入 18項 RCT〕顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。 第三十四頁，共五十二頁。 ? 此外巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。 4．降纖： ? 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用 (Ⅲ 級推薦， B級證據(jù) )。 ? (4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實 (Ⅲ 級推薦，