【正文】 十二頁(yè)。 ? 〔 3〕是否適合溶栓治療？發(fā)病時(shí)間是否在 3h、 6h內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證。 ? 〔 3〕標(biāo)準(zhǔn) MRI：標(biāo)準(zhǔn) MRI在識(shí)別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃 CT。 第九頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? 〔 5〕用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度〔 Ⅱ 級(jí)推薦〕。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，防止使用引起血壓急劇下降的藥物。 第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開(kāi)始使用〔 Ⅰ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? (6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? (2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè) I類(lèi)新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 Ⅰ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 〔四〕吞咽困難 ? 約 50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難， 3個(gè)月時(shí)降為 15%左右?！?3〕尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱剩余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。 第四十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 g/L以下時(shí)增加了出血傾向 第五十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第四十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。住院期間 40%～ 60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁， 29%發(fā)生尿潴留?！?2〕孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? 6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量 RCT證據(jù)，需要開(kāi)展更多臨床試驗(yàn)。 第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線(xiàn)用藥 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 ? (5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓 (發(fā)病 8 h內(nèi) )可能是合理的 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? (4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開(kāi)始 (I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 〔六〕營(yíng)養(yǎng)支持 ? 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。 (2)缺血性腦卒中后 24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 ? 推薦意見(jiàn)： ? 〔 1〕對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT或 MRI檢查〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。 第八頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? 〔 3〕斯堪地那維亞腦卒中量表〔 SSS〕。 二、急診室診斷及處理 ? 1．病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。 ? 2．診斷和評(píng)估步驟： ? 〔 1〕是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。 第六頁(yè)，共五十二頁(yè)。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 ? 對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。 ? 〔 2〕在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT檢查〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。 第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? (6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用 第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? (4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí) (Ⅲ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? 推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 四、急性期并發(fā)癥的處理 第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)?！?3〕腦卒中后 2～ 3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約 5%出現(xiàn)敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。 心源性栓塞的抗栓治療 ? 推薦意見(jiàn)： ? (1)對(duì)伴有心房顫抖 (包括陣發(fā)性 )的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。 。 ? (2)新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素?！?2〕尿失禁者應(yīng)盡量防止留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每 2小時(shí) 1次，晚上每 4小時(shí)1次〔 Ⅰ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? 推薦意見(jiàn)： ? 〔 1〕臥床，防止和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、沖動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。 ? 7．其他改善腦血循環(huán)藥物： ? (1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的 I類(lèi)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用 (Ⅲ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無(wú)肯定結(jié)論 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。急性期后可改為預(yù)防劑量〔 50150 mg/d〕，詳見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南。 ? 動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直