【正文】 (2)如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6 h內(nèi)，可參照表 4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )?！?3〕可聯(lián)合加壓治療〔長筒襪或交替式壓迫裝置〕和藥物預(yù)防 DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防 DVT和肺栓塞〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕。〔 4〕有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素〔 Ⅰ 級推薦〕。 第四十六頁，共五十二頁。 ? 推薦意見：〔 1〕建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估〔 Ⅱ 級推薦， B級證據(jù)〕。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)?！?4〕對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會(huì)診協(xié)助處理〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 第三十九頁，共五十二頁。 第三十七頁，共五十二頁。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。 ? 國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 g/L以下時(shí)增加了出血傾向。 ? (2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇 (Ⅳ 級推薦， D級證據(jù) )。 3．抗凝： ? 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用 50多年，但一直存在爭議，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 第二十六頁，共五十二頁。 ? (4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )，但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。尚無經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及平安性的可靠研究證據(jù)。 第二十一頁，共五十二頁。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施〔如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法〕及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物?！?2〕血糖低于 mmol/L時(shí)給予 10%20%葡萄糖口服或注射治療。 (4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?！?2〕對體溫 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施。 ? 〔 7〕根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)行診斷〔 Ⅰ 級推薦〕。 ? 〔 5〕病因分型？參考 TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。 第十頁，共五十二頁。 MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。、磁敏感加權(quán)成像 (SWI)等。常用量表有： ? 〔 1〕中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表〔 1995〕。 處理 ? 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)根本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。 一、院前腦卒中的識(shí)別 患者突然出現(xiàn)以下病癥時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： ①一側(cè)肢體〔伴或不伴面部〕無力或麻木； ②一側(cè)面部麻木或口角歪斜； ③說話不清或理解語言困難； ④雙眼向一側(cè)凝視； ⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； ⑥眩暈伴嘔吐； ⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐； ⑧意識(shí)障礙或抽搐。其急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后 2周內(nèi)。 ? 〔 2〕是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)〔 CT或 MRI〕檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。其他包括神經(jīng)病癥發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 ? 〔 2〕多模式 CT：灌注 CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識(shí)別缺血半暗帶。 ? 頸動(dòng)脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。 ? 局部患者必要時(shí)可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動(dòng)脈血?dú)夥治觥布僭O(shè)疑心缺氧〕；⑤腰穿〔疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血而 CT未顯示或疑心腦卒中繼發(fā)于感染性疾病〕；⑥腦電圖〔疑心癇性發(fā)作〕。 ? 〔 2〕是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦 CT或 MRI檢查排除出血性腦卒中。 ? 〔 4〕所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查〔 Ⅰ 級推薦〕。 ? (二 )心臟監(jiān)測與心臟病變處理 ? 腦梗死后 24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；防止或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 ? mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。還無最后結(jié)論?！?2〕不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺〔 PEG〕管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。使用方法： rtPA 0． 9 mg／ kg(最大劑量為 90 mg)靜脈滴注，其中 10％在最初 1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h，用藥期間及用藥 24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 (見表 5)(I級推薦， A級證據(jù) )。 ? 動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。 ? (2)發(fā)病 6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓 (I級推薦， B級證據(jù) )。急性期后可改為預(yù)防劑量〔 50150 mg/d〕，詳見二級預(yù)防指南?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性根底上進(jìn)行個(gè)體化選擇 (Ⅰ 級推薦， C級證據(jù) )。口服抗凝藥物與阿司