【正文】 小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間〔 PT〕、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率〔 INR〕和活化局部凝血活酶時間〔 APTT〕；⑥氧飽和度；⑦胸部 X線檢查。 第九頁，共五十二頁。 第十頁，共五十二頁。當(dāng)前國際廣泛使用 TOAST病因分型 ，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。 〔六〕診斷流程 ? 急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下 5個步驟： ? 〔 1〕是否為腦卒中？排除非血管性疾病。 ? 〔 3〕腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。 ? 〔 5〕病因分型？參考 TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT或 MRI檢查〔 Ⅰ 級推薦〕。 ? 〔 3〕應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查〔 Ⅰ 級推薦〕。 ? 〔 5〕用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度〔 Ⅱ 級推薦〕。 ? 〔 7〕根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)行診斷〔 Ⅰ 級推薦〕。 二、一般處理 ? 〔一〕吸氧與呼吸支持 ? (1)必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度 94％。 (2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 第十四頁，共五十二頁?！?2〕對體溫 38℃ 的患者應(yīng)給予退熱措施。 (2)缺血性腦卒中后 24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥200 mmHg或舒張壓 ≥110 第十五頁，共五十二頁?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，防止使用引起血壓急劇下降的藥物。 (4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。 第十六頁，共五十二頁。目前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù) RCT。 ? 2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖?！?2〕血糖低于 mmol/L時給予 10%20%葡萄糖口服或注射治療。 〔六〕營養(yǎng)支持 ? 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。 ? 推薦意見：〔 1〕正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。 第十八頁，共五十二頁。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施〔如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法〕及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓：溶栓治療足目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶〔 UK〕是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 或 6h內(nèi)。 〔 l〕靜脈溶栓： ? 推薦意見 ： ? (1)對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi) (I級推薦， A級證據(jù) )和 3～ 4．5 h(I級推薦， B級證據(jù) )的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證 (見表 2， 3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。 ? (2)如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6 h內(nèi)，可參照表 4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 第二十一頁，共五十二頁。 ? (4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開始 (I級推薦， B級證據(jù) )。 ? (2)血管內(nèi)介入治療：包括動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及平安性的可靠研究證據(jù)。 第二十三頁，共五十二頁。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延誤 (I級推薦； B級證據(jù) )。 ? (3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行防止時間延誤 (Ⅲ 級推薦， C級證據(jù) )。 ? (4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )，但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗驗證。 ? (5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓 (發(fā)病 8 h內(nèi) )可能是合理的 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 2．抗血小板： ? 推薦意見： ? 〔 1〕對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～ 300 mg/d〔 Ⅰ 級推薦， A級證據(jù)〕。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開始使用〔 Ⅰ 級推薦， B級證據(jù)〕。 第二十六頁，共五十二頁。 ? (2)阿司匹林 (50～ 325 mg/d)或氯吡格雷 (75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。阿司匹林 (25 mg)＋緩釋型雙嘧達(dá)莫 (200 mg)2次 /d或西洛他唑 (100 mg)2次 /d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物 (Ⅱ級推薦， B級證據(jù) )。 第二十七頁，共五十二頁。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長期二級預(yù)防一線用藥 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 ? (5)伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或 TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療(Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 ? (6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 3．抗凝： ? 急性期抗凝治療雖已應(yīng)用