【正文】 志， 2020， 43（ 2） 146152. 12： 10， 04/08/2020 入院后緊急安排了楊女士以下檢查： 測血壓 170/85mmHg； 隨機血糖 ，心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、 PT 、 APTT檢查均無異常。 急診頭顱 CT檢查：未見異常。 美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那維亞腦卒中量表 (SSS) 評估病情嚴(yán)重程度 （ evaluate disease severity） 楊女士的 NIHSS評分為 10分 能否進行溶栓治療 ? (Should thrombolytic therapy be administered?) 溶栓的適應(yīng)證： A. 年齡 18— 80歲 B. 發(fā)病 (rtPA) C. 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1 h，且 比較嚴(yán)重 D. 腦 CT已排除顱內(nèi)出血且無早期 大面積腦梗死（ CT低密度范圍大于 1/3 大腦半球） 影像學(xué)改變 E. 患者或家屬簽署知情同意書 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 溶栓治療的禁忌癥： A. 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3個月有頭顱外傷史；近 3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近 1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 B. 近 3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征 C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者 D. 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷 (如骨折 )的證據(jù) E. 已口服抗凝藥 INR， 48h內(nèi)接受過肝素治療 (APTT超出正常范圍 ) F. 血小板計數(shù)低于 100x109／ L，血糖 mmolL G. 血壓：收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmHg H. 妊娠 I. 不合作 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. NINDS ECASSI、 II、 III 評價 rtPA靜脈溶栓療效 和安全性的經(jīng)典試驗（ classical trails evaluating the efficacy and safety of intravenous administration of rtPA） rtPA劑量及用法： 劑量為 ( 最大劑量 90mg)， 先靜脈推注 10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴， 60min滴完。的患者在 24小時內(nèi)獲得的臨床緩解率 ,臨床緩解率 =NIH評分降低 4分 50 40 30 47% 39% 0 獲得改善的患者比率(%) 愛通立 174。 333: 1581–87. NINDS rtPA 研究 : (3 個月 ) 輕微殘疾或無殘疾（%） (Wald test), p 31% 20% 26% 39% 38% 50% 32% 44% NEJM 1995。 333: 1581–87. 50 40 30 20 10 0 0% 6% 2% 3% 癥狀性顱內(nèi)出血 無癥狀性顱內(nèi)出血 安慰劑 愛通立 174。 里程碑式研究： ECASSIII ? 821例卒中患者 ? 隨機分為 rtPA 、安慰劑組，及標(biāo)準(zhǔn)治療組 ? 在卒中后 3～ ? 結(jié)果：卒中后 90天時，在接近功能完全恢復(fù)上，治療組以 34％的優(yōu)勢高于安慰劑組 （ % vs %。 95% CI 。 卒中發(fā)作后 N Engl J Med 2020。 359:13171329. 推薦意見 （ 1） 對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi) (I級推薦， A級證據(jù) )和 3～ 4． 5 h(I級推薦， B級證據(jù) )的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜 脈給予 rtPA溶栓治療。 CT未見明確異常 醫(yī)生取得知情同意后，準(zhǔn)備進行 rtPA溶栓治療 如何調(diào)控血壓？ 17 卒中后的血壓特點（ 1） ? 卒中后血壓升高很常見， 60% 160mmHg ? 原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激（如尿潴留、惡心）以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素，血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān) ? 大部分患者血壓在卒中后 24小時內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，其 24小時后血壓水平基本可反映其病前血壓水平 卒中后的血壓特點（ 2） ? 理論上，控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化，防止腦水腫形成、腦血管進一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā)，但可能降低缺血腦組織的灌注壓，進一步加重腦缺血損傷，尤其大、中動脈存在嚴(yán)重狹窄時 ? 流行病學(xué)研究顯示，血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“ U”型，即血壓過高和過低的卒中患者預(yù)后均較差 卒中后的血壓特點（ 3） ? 卒中后低血壓很少見，原因有主動脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少 ? 有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險顯著增加 推薦建議 （ 1） 準(zhǔn)備溶栓者 ，應(yīng)使收縮壓 ≤180mmHg、舒張壓 ≤100mmHg （ 2）缺血性卒中后 24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥200mmHg或舒張壓 ≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等） 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 ? 我們予患者靜脈應(yīng)用了尼卡地平，密切關(guān)注血壓變化，血壓降至 150/90mmHg時開始靜脈溶栓。 ? 接下來，應(yīng)如何監(jiān)護？ 推薦建議 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理： 行監(jiān)護 ，第 1小時內(nèi) 30min 1次，以后每小時 1次，直至 24h 、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦 CT檢查 ，最初 2h內(nèi) 15min 1次，隨后 6h內(nèi) 30min 1次，以后每小時 1次，直至 24h 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 推薦建議 E. 如收縮壓 ≥180mmHg或舒張壓 ≥100mmHg，應(yīng)增加血壓檢測次數(shù)，并給予降壓藥物 F. 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 G. 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱 CT 中華神經(jīng)科雜志， 2020， 43（ 2） 146152. 12:30， 04/08/2020 ? 開始的 1h內(nèi)患者嗜睡，右側(cè)肢體無力、偏盲癥狀逐漸緩解， 1h末意識清醒，右側(cè)肢體肌力 4+，右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾ぃ?NIHSS:6分 ? 血壓維持在 140~160/80~90mmHg之間。 24h后查血壓 101/59mmHg，患者述頭暈，右側(cè)肢體無力癥狀加重。 ? 問題： 患者病因分型？ 下一步治療方案？ 心源性栓塞型 大動脈粥樣硬化型 小動脈閉塞型 不明原因型 其他明確病因型