【正文】 國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至 g/L以下時(shí)增加了出血傾向 第五十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第五十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能病癥 14 d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī) (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 第四十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第四十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? 推薦意見：〔 1〕鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高低肢；盡量防止 T肢〔尤其是癱瘓側(cè)〕靜脈輸液〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。 〔七〕深靜脈血栓形成〔 deep vein thrombosis， DVT〕和肺栓塞 ? DVT的危險(xiǎn)因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)?！?3〕尿潴留者應(yīng)測(cè)定膀胱剩余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。住院期間 40%～ 60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁， 29%發(fā)生尿潴留。 ? 推薦意見：〔 l〕早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎〔 Ⅰ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕。 第四十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。 〔四〕吞咽困難 ? 約 50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難， 3個(gè)月時(shí)降為 15%左右?！?2〕孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級(jí)推薦， D級(jí)證據(jù)〕。 第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。 〔二〕出血轉(zhuǎn)化 ? 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為 %30%，其中有病癥的為 %5%。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 Ⅰ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù)〕；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? 依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基去除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并平安； ? 胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，單個(gè)試驗(yàn)都顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 Meta分析提示：腦卒中后 24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者 3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于撫慰劑組，平安性與撫慰劑組相似。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY～ 059等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。 ? (2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國(guó)內(nèi)開發(fā)的另一個(gè) I類新藥，具有改善腦動(dòng)脈循環(huán)的作用。 ? 6．?dāng)U張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量 RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。 ? 推薦意見：〔 1〕對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? 推薦意見：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔 Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。 第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎一基底 第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? (6)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或 TIA患者，不推薦常規(guī)長(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。此后阿司匹林或氯吡格雷單用均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。 ? (2)阿司匹林 (50～ 325 mg/d)或氯吡格雷 (75 mg/d)單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物 (Ⅰ 級(jí)推薦， A級(jí)證據(jù) )。 ? 〔 2〕溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開始使用〔 Ⅰ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù)〕。 ? (5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓 (發(fā)病 8 h內(nèi) )可能是合理的 (Ⅱ 級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? (3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行防止時(shí)間延誤 (Ⅲ 級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù) )。 第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。 ? (4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24 h后開始 (I級(jí)推薦， B級(jí)證據(jù) )。 ? (2)如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6 h內(nèi)，可參照表 4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。 〔一〕改善腦血循環(huán) ? 1．溶栓：溶栓治療足目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑〔 rtPA〕和尿激酶〔 UK〕是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 或 6h內(nèi)。 第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。 〔六〕營(yíng)養(yǎng)支持 ? 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。 ? 2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。 第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，防止使用引起血壓急劇下降的藥物。 (2)缺血性腦卒中后 24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。 二、一般處理 ? 〔一〕吸氧與呼吸支持 ? (1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度 94％。 ? 〔 5〕用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度〔 Ⅱ 級(jí)推薦〕。 ? 推薦意見： ? 〔 1〕對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT或 MRI檢查〔 Ⅰ 級(jí)推薦〕。 ? 〔 3〕腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。當(dāng)前國(guó)際廣泛使用 TOAST病因分型 ，將缺血性腦卒中分為：大