【正文】 B級證據(jù) )。 ? (3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在 24 h后使用抗凝劑 (I級推薦， B級證據(jù) )。 ? 推薦意見 ： ? (1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 (I級推薦， A級證據(jù) )。凝血酶抑制劑，如阿加曲班〔 argatroban〕，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點。 ? 動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效?？鼓幹委煵荒芙档碗S訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被病癥性顱內出血增加所抵消。 第二十九頁，共五十二頁?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 第二十八頁，共五十二頁。 ? (4)發(fā)病 30 d內伴有病癥性顱內動脈嚴重狹窄 (狹窄率70%～ 99%)的缺血性腦卒中或 TIA患者，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 90 d (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 ? (3)發(fā)病在 24 h內，具有腦卒中高復發(fā)風險 (ABCD2評分 ≥4分 )的急性非心源性 TIA或輕型缺血性腦卒中患者 (NIHSS評分 ≤3分 )，應盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療 21 d(Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )，但應嚴密觀察出血風險?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性根底上進行個體化選擇 (Ⅰ 級推薦， C級證據(jù) )。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳答案劑量為 75～ 150 mg/d。 口服抗血小板藥物在非心源性 缺血性腦卒中或 TIA二級預防中的應用 ? 推薦意見： (1)對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預防腦卒中復發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生 (Ⅰ級推薦， A級證據(jù) )。 ? 〔 3〕對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據(jù)〕。急性期后可改為預防劑量〔 50150 mg/d〕，詳見二級預防指南。 ? (6)緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用 第二十五頁，共五十二頁。對靜脈溶栓禁忌的局部患者使用機械取栓可能是合理的 (11級推薦，C級證據(jù) )。 第二十四頁，共五十二頁。 ? (2)發(fā)病 6 h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (I級推薦， B級證據(jù) )。 ? 推薦意見： ? (1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法 (I級推薦， A級證據(jù) )。 ? 橋接、機械取栓、血管成形和支架術研究進展可參見急性期腦梗死介入指南。目前有關椎基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、平安性與有效性只有少量小樣本研究。 ? 動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。 第二十二頁，共五十二頁。 ? (3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 (I級推薦， C級證據(jù) )。使用方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200m1，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應如表 5嚴密監(jiān)護患者 (Ⅱ級推薦， B級證據(jù) )。使用方法： rtPA 0． 9 mg／ kg(最大劑量為 90 mg)靜脈滴注，其中 10％在最初 1 min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注 1h，用藥期間及用藥 24 h內應嚴密監(jiān)護患者 (見表 5)(I級推薦， A級證據(jù) )。 第二十頁，共五十二頁。 第十九頁，共五十二頁。 三、特異性治療 ? 特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預?！?2〕不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺〔 PEG〕管飼補充營養(yǎng)。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。 第十七頁，共五十二頁。 ? 推薦意見：〔 l〕血糖超過 mmol/L時給予胰島素治療。還無最后結論。 ? 〔五〕血糖控制 ? 1．高血糖：約 40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。可靜脈輸注 0． 9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。 (3)卒中后假設病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) ≥140 mmHg／ 90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。 ? mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。 ? (四 )血壓控制 ? 推薦意見： (1)準備溶栓者，血壓應控制在收縮壓180 mmHg、舒張壓 100 mmHg。 ? 〔三〕體溫控制 ? 〔 1〕對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。 ? (二 )心臟監(jiān)測與心臟病變處理 ? 腦梗死后 24 h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護 24 h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；防止或慎用增加心臟負擔的藥物。氣道功能嚴重障礙者應給予氣道支持 (氣管插管或切開 )及輔助呼吸。 第十三頁，共五十二頁。 ? 〔 6〕應進行血管病變檢查〔 Ⅱ 級推薦〕，但在病癥出現(xiàn) 6h內，不過分強調此類檢查。 ? 〔 4〕所有腦卒中患者應進行心電圖檢查〔 Ⅰ 級推薦〕。 ? 〔