【正文】 。近足月兒是高膽的高危因素，不能把 3537周近足月兒當(dāng)做足月兒治療。歐美發(fā)病為 ～ %,日本 10%～ 15%。讓患者就地平臥，把患者的頭歪向一邊。處方：補(bǔ)液 +頭孢孟多酯鈉抗感染 +媽咪愛 +鞣酸蛋白。 第一百一十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? ⑸ 低鉀血癥 : 應(yīng)遵循見尿補(bǔ)鉀；濃度小于 %；緩慢靜脈補(bǔ)鉀原那么 . 第一百一十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 病案分析 24小時(shí)補(bǔ)液方案 ? ⑴ 第一日靜脈補(bǔ)液總量：重度脫水補(bǔ) 150180ml/kg ? ⑵ 補(bǔ)液種類： 等滲性脫水補(bǔ) 1/2張含鈉液 ? 因有休克還需要 2： 1等張含鈉液 ? ⑶ 補(bǔ)液速度：因有休克征，故先擴(kuò)容：給予20ml/kg等張含鈉液〔或生理鹽水〕， 3060分鐘內(nèi)快速輸入； 第一百一十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 病案分析 ?Q:請(qǐng)寫出該患兒： ?〔 1〕可能的診斷及診斷依據(jù) ? ?〔 2〕制定一個(gè) 24小時(shí)液體療法方案 ? 第一百零八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 38℃ , 呼吸深， 44次 /分，脈細(xì)弱， 132次 /分，倦怠思睡狀，四肢較涼，面色蒼白，皮膚彈性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜枯燥，口唇嬰紅色，頸軟，兩肺未聞羅音，心音較低鈍，腹較軟，腸鳴音不能聞及，肝脾未及，膝反射遲鈍，無(wú)病理反射特征，大便鏡檢偶見白細(xì)胞，血鈉測(cè)定 140mmol/L血鉀 ?；純浩鸩『竺咳諡a 10～ 20次，黃色水樣稀便，量多，無(wú)膿血，無(wú)腥臭味，嘔吐頻繁，進(jìn)食即嘔，以致無(wú)法進(jìn)食。 新生兒黃疸診治時(shí)應(yīng)本卷須知 ?近足月兒是高膽的高危因素，不能把 3537周近足月兒當(dāng)做足月兒治療 ? 出院前對(duì)所有新生兒進(jìn)行重癥高膽的評(píng)估 ?必須對(duì)父母提供新生兒黃疸知識(shí) ?根據(jù)出院時(shí)小時(shí)齡及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供隨訪方案 ?根據(jù)指證，對(duì)新生兒進(jìn)行光療或換血 第一百零六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 注射液易出現(xiàn)的不良反響，口服液比注射液有更高的平安性 第一百零四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ? 常見不良反響：皮疹、皮膚瘙癢。 有 效 性 ? 對(duì)早期、輕度、中度新生兒黃疸療效確定 ? 配合光療輔助治療重度新生兒黃疸 第一百零三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 療程 新生兒黃疸：７－１０天為一療程。 茵梔黃 新生兒用量：３次 /日，３ ml5ml／次。 梔子： 金葡菌、鏈球菌、卡他球菌、霍亂桿菌、白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌、真菌有明顯抑制作用 。 藥物治療及進(jìn)展 ?HO抑制劑：錫中卟啉，減少膽紅素的生成 ?HIVG ： 1g/Kg,一日療法或 400mg/Kgx3d，抑制抗原抗體反響 第一百頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?采用冷光源 、藍(lán)光發(fā)光二極管作為光源 ,可減少光療副作用 第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。影響胃腸功能及機(jī)體代謝。 光療作用 ?每天光療 8ｈ，停 16ｈ與連續(xù) 24ｈ效果相同 ,并可減少副作用 ,保證母乳喂養(yǎng)。 光療 ?光源：日光管 \冷白光管 \藍(lán)光管 \特殊藍(lán)光 \發(fā)光氮化鎵二極管 \光纖系統(tǒng) ?目前使用的光源發(fā)放紫外線并不多 . ?光源距離 :10CM ?總膽值接近換血時(shí)要去掉尿墊 . ?開始治療 46小時(shí)總膽值下降最明顯 . 第九十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 第九十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。臨床醫(yī)生提出以下建議 : 應(yīng)該意識(shí)到早產(chǎn)兒，特別是母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，易發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥，應(yīng)予以更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)； 在出院前，應(yīng)對(duì)發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估 應(yīng)對(duì)新生兒父母進(jìn)行書面或口頭的新生兒黃疸知識(shí)宣教 依據(jù)出院時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果對(duì)患兒提供適宜的隨訪 ?！材懠t素腦病預(yù)防〕 第九十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 新生兒黃疸治療考慮重點(diǎn) ?黃疸是否進(jìn)行性加重 ?有無(wú)膽紅素腦病的高危因素： a 膽紅素濃度超過白蛋白結(jié)合力； b 白蛋白結(jié)合膽紅素能力受損〔酸中毒、藥物如磺胺 /頭孢曲松〕； c 膿毒癥； d 早產(chǎn)； e 日齡低 ?對(duì)于足月兒，日齡超過 1周，沒有膽紅素腦病的高危因素，膽紅素超過 25mg/dl，再考慮換血 第九十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?改進(jìn)法 CoombS仍然存在假陰性。 第九十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 第八十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?但該方法具有一定的局限性 ， 當(dāng)血清膽紅素在 221～306μmol/L范圍內(nèi)時(shí) ， 經(jīng)皮所測(cè)膽紅素?cái)?shù)值與靜脈血數(shù)值無(wú)明顯差異 ， 但假設(shè)低于或高于此范圍 ， 那么出現(xiàn)一定差異 。 第八十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?皮膽處于低和很高值時(shí)精確度不夠 。 檢測(cè)方法的進(jìn)展 ?傳統(tǒng)的皮膽儀器原理：利用經(jīng)皮膽紅素儀內(nèi)的光源測(cè)定局部皮膚的光反射系數(shù)值 〔 經(jīng)皮膽紅素指數(shù) TcBI). ?影響因素：皮膚色澤 ， 血紅蛋白 ， 皮膚厚薄 ， 皮膚部位 。 ? ? 葉鴻瑁 ?中華兒科雜志 ?2024. 第八十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?如因某些原因不能暫停母乳 ,那么可應(yīng)用光療使黃疸消退。 母乳性黃疸的治療 ?早發(fā)型母乳性黃疸：出現(xiàn)早 ,頂峰時(shí)間在 1周內(nèi) ,有引起膽紅素腦病的危險(xiǎn) ,應(yīng)進(jìn)行光療。 ?有報(bào)道同時(shí)加用光療 ,效果并無(wú)差異 ,因此認(rèn)為不需其他治療。 晚發(fā)性乳性黃疸 ?治療 :一般膽紅素超過 342μmol/L,或滿月后仍 256μmol/L時(shí)可暫停母乳 3d代以配方奶 ,或?qū)⒛溉閿D出加熱到 56℃ ,15min、膽紅素于 2～ 3ｄ后可下降 50%, 95%有效。 早發(fā)性母乳性黃疸 防治： 早開奶 ， 按需喂奶 ， 夜間勤喂 ， 至少 8－ 9次 /天 ，限制輔助液體 。如喂奶延遲，奶量缺乏或喂養(yǎng)次數(shù)減少，勢(shì)必造成腸蠕動(dòng)減慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞內(nèi)未結(jié)合膽紅素排出減少，腸肝循環(huán)增加而引起高膽。在母乳喂養(yǎng)時(shí)，喂奶頻率，嬰兒的吸吮能力，嬰兒喂水、葡萄糖或代乳品的頻率和數(shù)量，在生第一周內(nèi)影響血清膽紅素水平。 母乳性黃疸分類 早發(fā)性母乳性黃疸 晚發(fā)性母乳性黃疸 第八十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?1999年 Crofts調(diào)查母乳喂養(yǎng) 3661例正常足月新生兒，在出生后第 28天時(shí)黃疸發(fā)生率為 ％。 母乳性黃疸 ?1960年由 Arials及 Gartner首先報(bào)告。 第七十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 Pediatr Clin North AM， 2024， 56： 671687 ： 高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素 ?晚期早產(chǎn)兒 ?生理性體重喪失較多的母乳喂養(yǎng)兒。 ? 家長(zhǎng)無(wú)視早期嚴(yán)重黃疸的臨床表現(xiàn) ， 如喂養(yǎng)困難 、 缺乏活力等 。 ? 對(duì)新生兒黃疸臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí) 。 ?生后第一個(gè) 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸而未對(duì)膽紅素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)的新生兒 。 膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?嚴(yán)重高膽紅素血癥 〔 20mg/dL重度 , 25嚴(yán)重 ， 30極重 〕 ?神經(jīng)功能障礙 ?頭 MRI蒼白球改變 〔 急性期：蒼白球短 T1高信號(hào) ， 慢性期：蒼白球長(zhǎng) T2高信號(hào) 〕 ?腦干聽覺誘發(fā)電位異常 第七十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 ?多為母乳喂養(yǎng)及外觀健康 ， 常有喂養(yǎng)缺乏史 。 ?智力障礙與其它殘疾并不多見 。 核黃疸的臨床特點(diǎn) ?早期有急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn) 。 ? 極期：明顯頸后仰與角弓反張 、 驚厥等 。 急性膽紅素腦病的臨床特點(diǎn) ? 早期 :乏力 、 吸吮差 、 肌張力下降 。 ? 膽紅素沉積階段 ,病變不可逆 ,臨床上出現(xiàn)典型的神經(jīng)系統(tǒng)異常病癥 ,即膽紅素腦病〔核黃疸〕。 ?光療、換血等有效治療手段可以防止核黃疸的發(fā)生，重要的是對(duì)高膽紅素血癥及其高危因素早期識(shí)別、早期干預(yù)更重要 第七十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 7天內(nèi)入院占 71%， %伴其他疾病，包括感染〔 %〕、 ABO溶血〔 29%〕，窒息 %等。 2024年， 第七十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 薛辛東等。 ? 2024年美國(guó)兒科學(xué)會(huì) 第七十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 膽紅素腦病和核黃疸 第七十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 胎齡 35周及以上新生兒黃疸光療干預(yù)指南 第六十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 高未結(jié)合膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 第六十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)。 并結(jié)合 “ 小時(shí)膽紅素百分位 〞“ 高危因素 〞“ 小時(shí)齡 〞