【正文】 。如屬科室行為，科主任和護紙士長就地免職，同樣按待崗處理。 門診和住院病人退費要求必須單據(jù)齊備、手續(xù)完整，否則可拒絕辦理。如不按實際費 用對應填寫的，一經(jīng)查出，將嚴肅處理。 收費人員要做到優(yōu)質服務，嚴禁與病人爭吵。違紀者，一經(jīng)查出，當事人如多收則按多收金額 10 倍罰款退賠病人，少收或漏收則按少收或漏收金額 10 倍罰款上交醫(yī)院。 全套醫(yī)院管理制度篇 15 醫(yī)院的收費由財務科、住院處、門診掛號室、收費處等醫(yī)院規(guī)定的有關科室辦理，其他科室一律不得自行收費。 六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。 四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質量的 .持續(xù)改進。 三、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。 及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的 `問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。檢查有登記、有 記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表，報上一級質控組。 病區(qū)護理質量控制組 (1 級 )：由 23 人組成，病區(qū)護士長參加并負責。 全套醫(yī)院管理制度篇 14 一、醫(yī)院成立由分管院長、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。 參加各種學會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務培訓的內容。 預防醫(yī)院感染的重要性。 有關的新業(yè)務、新知識。 醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應用。 （四）培訓內容 有關衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。 醫(yī)護人員及其他人員每年 1 次。 新畢業(yè)大學生、中專生及其他人員的崗前培訓。 更新有關 預防醫(yī)院感染的知識。 三、醫(yī)院感染管理培訓制度 （一）目的 有效地預防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員健康。 調查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施。 確診為 傳染病的醫(yī)院感染病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規(guī)定進行管理和報告。 經(jīng)調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于 24 小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。 （二）控制措施 各科監(jiān)測醫(yī)護人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度。 1感染管理科監(jiān)測醫(yī)院感染情況并進行專題研究，提出改進措施。 醫(yī)院感染管理科對消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療物品及衛(wèi)生用品的進貨證件、儲存、使用情況及一次性無菌醫(yī)療物品用后的處理、消毒效果和環(huán)境等進行監(jiān)督、檢查。 （ 2）化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒液每日進行監(jiān)測（試紙）；滅菌劑，如戊二醛每周監(jiān)測（試紙）。 使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。 環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用?；瘜W監(jiān)測應對每個消毒包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。 壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。 健全各級醫(yī)院感染管理人員職責。 建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育。 醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。 一、醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。有關控制感染的規(guī)章制度，上級的規(guī)定文件很多，在制定時必須注意不但要從現(xiàn)實條件和可能性出發(fā)，使規(guī)章制度切實可行，而且要視具體情況來制定規(guī)章制度，以利于執(zhí)行和檢查。對在采購中出現(xiàn)明顯違反采購制度、價格虛高或質量不符合要求的情況，有提出糾正和處罰的權利。 八、常規(guī)物資采購時限 各物資庫管人員應在每月的 45 日和 2025 日集中報送采購需求計劃表，采購部應在七個工作日內完成采購交倉庫驗收入庫。缺一手續(xù)財務科不得付款。 所有物資的驗收，均應詳細記錄驗收結果并有全體驗收人員簽名。注意藥品數(shù)量、質量、價格、生產(chǎn)廠家、批號、生產(chǎn)日期、有效期等。 一次性衛(wèi)生材料每次購置必須進行質量驗收，務必檢查合格證、消毒日期、出廠日期、有效日期，并有院感辦進行抽樣檢驗合格后入庫。 六、驗收和入庫 嚴格執(zhí)行出入庫驗收制度，常用后勤類、辦公類物資由總務庫管人員、業(yè)務主管部門負責人依據(jù)采購部下發(fā)的通知單共同負責驗收。 招標、議標 醫(yī)院大宗物資及設備通過調研和論證后，由采購委員會組織采購部進行招標、議標。 調研、論證、詢價。 (5)特殊物資 (體內植入物 )的采購，由使用體內植入物的科室提前 3 天提供植入物的品種、規(guī)格、 并認真填寫植入物申請表。 (2)藥品耗材類由藥劑科庫房管理員根據(jù)各臨床科室用藥情況 (包括品種及數(shù)量 )，結合醫(yī)院基本用藥目錄擬定采購計劃單報藥劑科主任簽署意見，報經(jīng)分管院長、院長分級審批同意后，交由采購部組織實施。 五、采購程序 計劃和立項 : (1)醫(yī)院常用后勤類、辦公類 物資由總務庫管人員或者使用部門主任、護士長擬定采購計劃單，按分級審批權限的規(guī)定報批后，交采購部按計劃采購。股東會審批 2 萬元以上 ∽20 萬元以下的設備可采取招標或詢價方式進行采購，由醫(yī)院采購部組織實施，由董事會審批。由醫(yī)院采購部組織實施，按審批權限予以審批。 四、采購方法 : 藥品耗材類、印 刷品等一律實行招標定價，由醫(yī)院采購委員會組織實施。 一次性采購量較大，市場上質價差異較大且涉及范圍較廣的物資采購可采取公開招標的形式進行采購。 采購小組在采購物資時要憑院長審批的購物計劃方可外出采購。必須堅持秉公辦事，維護醫(yī)院利益的原則，本著處處節(jié)約的原則，并綜合考慮質量、價格及售后服務等方面，擇優(yōu)選購。藥品的倉儲部門是藥劑科 藥庫。辦公家具、設備、運輸車輛、辦公用品、衛(wèi)生被服的倉儲部門是行政總務科 。 采購部門負責固定資產(chǎn)和庫存物資的采購，固定資產(chǎn)和庫存物資驗收時的質量保證，審查醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品和衛(wèi)生材料的 “ 三證 ” ，各主管部門負責 “ 三證 ” 資料的保管。藥品的主管部門是藥劑科。醫(yī)療設備的主管部門是設備科 。 主管部門負責固定資產(chǎn)和物資采購的申請審核、固定資產(chǎn)和庫存物資的質量 (有權確定采購物資的生產(chǎn)廠家， 但不能指定供應商 )、固定資產(chǎn)的調配和庫存物資出庫的審批。辦公室設在總務科。 成立物資采購小組，由總務科科長、專職采購員、監(jiān)察室和需要采購的部門 1 名人員組成。 一、加強領導 成立醫(yī)院采購委員會，由院長、分管院長、總務科、監(jiān)察室、財務科及相關部門人員組成。 第七條做好成本的控制和分析工作 按年度成本計劃，按月按部門對成本進行控制，分析成本增減原因。 出差人員回來后，應在五天內到財務科辦理報銷清帳手續(xù)，同時提供批準后的審批單和報銷憑證，否則不予辦理 第六條費用分析 對各部門費用使用情況應按月逐項進行分析，尤其是對超支的費用項進行重點分析，采取措施，控制費用膨脹。 中層管理人員外出，均須醫(yī)院院長同意，才能預領差旅費。 按規(guī)定預提費用、待攤費用，不得任意多計，少計和利用待攤費用，預提費用人為地調節(jié)各期利潤。資金占用，抑制逾期利息的發(fā)生。 對超計劃使用的費用，須寫明超支原因，經(jīng)院長同意后，財務科才能予以支付。 第三條加強費用審批管理 醫(yī)院的費用應納入財務計劃，經(jīng)院長辦公會議討論批準后實施。如領用數(shù)額較大的低值易耗品，如印刷費、報刊費等。 工會經(jīng)費，公積金、離退休人員費用、養(yǎng)老保險金、失業(yè)保險金、利息支出、水電費、郵電費、租賃費、業(yè)務招待費、廣告費等等。 三、管理費用是指醫(yī)院的行政管理部門為管理和組織醫(yī)療經(jīng)營活動所發(fā)生的費用。 一、醫(yī)療支出是指醫(yī)院在醫(yī)療經(jīng)營活動中所發(fā)生的各項費用，包括 :醫(yī)技人員工資、福利、差旅費、進修培訓費、辦公費、折舊費、修理費、衛(wèi)生材料，其他材料消耗管理費用攤銷及其他費用。登記資料至少保存三年方可銷毀。其設施設備要定期消毒和清潔。 使用過的一次性物品不得重復使用，放入專用收集袋進行集中處置，嚴禁出售給其他非指定單位或隨意混入生活垃圾中丟棄。 包裝物表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝后封口送指定地點。 醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應當有明顯的警示標識和警示說明。 醫(yī)療垃圾和生活垃圾分區(qū)管理。 責任報告人、疫情管理人及門診負責人不履行職責，違反以上規(guī)定，按有關法規(guī)進行處理。要按規(guī)定做好相應的消毒與隔離措施，嚴防傳染病的交叉感染和院內感染。在規(guī)定的時間內交指定的疫情管理人員，并積極配合檢診。 責任報告人發(fā)現(xiàn)傳染病及疑似病例時要按規(guī)定時限向區(qū)疾控中心報告，不得瞞報、緩報、謊報。 執(zhí) 行職務的醫(yī)療保障人員、衛(wèi)生防疫人員為傳染病責任報告人。 嚴格執(zhí)行三查、七對、二注意；三查：查藥品劑量、標簽、有效期；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法；二注意：用藥前注意詢問有無過敏史、用藥后注意觀察反應。器械浸泡液每周更換 2 次。 急救藥品及器械應放置在固定位置，定期檢查并及時補充更換。情況，如發(fā)生不良反應或意外應及時處置，必要時報告醫(yī)師，防止差錯事故發(fā)生。 對患者熱情體貼，做到注射認真細致，嚴格執(zhí)行處方查對制度。 注射室工作制度 凡注射應按處方或醫(yī)囑執(zhí)行。 門診治療室、換藥室、注射室、輸液室每天開窗通風 12 次，并且紫外線消毒燈消毒 30 分 鐘以上。碘伏與過氧乙酸有效期為 1 天，含氯消毒劑為 3 天，中性戊二醛為 34 周。 各種消毒物品一般每兩周消毒滅菌一次，注明消毒日期與有效期，超過效期應重新高壓滅菌，并做好消毒滅菌記錄。使用的一次性醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。 各種注射、穿刺、采