【正文】 。 4）一般診療用品如血壓計(jì)、聽(tīng)診器應(yīng)保持清潔，每日使用后用 75％乙醇或 500mg／ L 有效氯溶液消毒，血壓計(jì)袖帶每周清洗消毒一次，被血液、體液污染后，應(yīng)立即清潔消毒晾干備用。 3）當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐?、體液等明顯污染或其他可疑污染時(shí)，對(duì)于含少量血體液（＜ 10n1）等物質(zhì)濺污，可先用吸濕材料將其清除，如污漬已干涸，可使用 500mg／ L 含氯消毒液 擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用 30min。 1 1）各種急診監(jiān)護(hù)儀器的表面根據(jù)耐受情況選擇合適消毒液，每日清潔消毒 1 次，遇污染后及時(shí)清潔和消毒。 一次性使用醫(yī)療用品在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用 ，使用后應(yīng)分類放置。 使用中的消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄；定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，符合要求。 工作人員上班時(shí)著裝規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用速干手消毒液消毒 保持各診室內(nèi)空氣流通，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)；地面物表每日清潔消毒，被血液、體液污染后及時(shí)消毒。 成立感染管理小組，定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每季度召開(kāi)會(huì)議，進(jìn)行醫(yī)感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)一次。 認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)制度，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、規(guī)范和流程。 醫(yī)療廢棄物的處理。 監(jiān)測(cè)中的問(wèn)題與注意事項(xiàng)。 正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。 微生物與醫(yī)院感染。 醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 遇有新知識(shí)、新問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。 （三）培訓(xùn)時(shí)間 監(jiān)測(cè)員每年 1～ 2 次。 （二）培訓(xùn)人員 全院醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為全院監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士。 提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)。 其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。 醫(yī)院感染管理科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實(shí)流行或暴發(fā)，計(jì)算罹患率，查找感染源，查找引起感染的 `原因，制定 、組織落實(shí)的控制措施及分析調(diào)查資料，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告。 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，對(duì)感染患者進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。 醫(yī)院發(fā)生感染流行或暴發(fā)，感染管理科應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)，并通報(bào)相關(guān)部門(mén)。 1醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)和消毒隔離制度，并做好自身防護(hù)。 合理使用抗菌藥物， l 臨床監(jiān)測(cè)醫(yī)師、護(hù)士每月對(duì)本科用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，藥劑科、感染管理科有計(jì)劃地進(jìn)行調(diào)整、分析并提出建議。 手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、透析室、母嬰室、新生兒室、骨髓移植室、 ICU 室、供應(yīng)室的無(wú)菌區(qū)及治療室、換藥室等重點(diǎn)部 門(mén)對(duì)其空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每月做檢測(cè)。 （ 1）生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須 ≤l00cfu/ml ，不得檢出致病性微生物；滅菌劑：每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。 消毒藥械、 一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的進(jìn)貨、使用及用后處理必須嚴(yán)格遵守《消毒管理辦法》和有關(guān)的規(guī)章制度。干烤箱進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)檢修并復(fù)查滅菌效果。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌柜每天滅菌前進(jìn)行B— D 試驗(yàn)。工藝監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄。 完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 二、醫(yī)院感染控制制度 （一）醫(yī)院感染的預(yù)防 健全管理機(jī)構(gòu)（醫(yī)院感染管理委 員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理小組）。 醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）保潔、消毒或無(wú)菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。 對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進(jìn)行定期考核與評(píng)價(jià)。 建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并 認(rèn)真履行職責(zé)。同時(shí)還要根據(jù)實(shí)際情況的變化和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展在執(zhí)行過(guò)程中不斷修正和完善。 醫(yī)院管理制度文件篇 14 醫(yī)院感染管理工作制度做好預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作，主要取決于行之有效的科學(xué)管理制度。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。 (8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 (6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 (4)醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 (3)醫(yī)院感染管理部門(mén)：住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。 衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中對(duì)醫(yī)院感染管理制度作了詳細(xì)的規(guī)定： (1)醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院 感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分 。對(duì)過(guò)去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調(diào)整和完善。 “ 十一五 ” 期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件 ,如《醫(yī) 院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等。 我國(guó)醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進(jìn)國(guó)家相對(duì)滯后，但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非?？欤t(yī)院感染管理學(xué)逐步形成，并形成其自身的特點(diǎn)，包括明確的醫(yī)院感染管理學(xué)概念、范疇、研究?jī)?nèi)容、基本理論和應(yīng)用實(shí)踐等，形成了一門(mén)獨(dú)立的綜合性邊緣交叉學(xué)科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和控制的客觀規(guī)律。 (二 )我國(guó)醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo) 、發(fā)展 醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過(guò)程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運(yùn)用有關(guān)的理論和方法對(duì)醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行計(jì)劃、組織和控制活動(dòng)，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。④ 醫(yī)院中工作人員的感染問(wèn)題比較嚴(yán)重，如乙型肝炎、肺結(jié)核、 SARS 等。③ 擴(kuò)大傳播。 ① 延長(zhǎng)住院期限，增加費(fèi)用 。 (4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長(zhǎng)，醫(yī)院感染病死率增高。監(jiān)測(cè)耐 藥菌株抗性的發(fā)展趨勢(shì)。 (2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括 3 個(gè)環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方 。革蘭陽(yáng)性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。 ④ 患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。 ② 由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn) 。 ⑥ 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。 ④ 新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染 。 ② 本次感染直接與上次住院有關(guān) 。 下列情況屬于醫(yī)院感染： ① 無(wú)明確潛伏期的感染，入院 48 小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染 。⑤ 人口老齡化 。③ 院內(nèi)交叉感染 。 主要原因包括： ① 不合理使用抗生素和抗菌制劑 。 內(nèi)源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染 ,是指在醫(yī)院內(nèi)由 于各種原因 ,病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。根據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務(wù)人員感染等 。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管 ,留置時(shí)間越長(zhǎng) ,感染率越高。減少病室內(nèi)人員流動(dòng)。 可采取的措施有：保持病室內(nèi)空氣潔凈新鮮 ,提高機(jī)體防御能力 ,保護(hù) 和隔離易感者 。 根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。 醫(yī)院感染的分類方法有很多種。 七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。 五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月 30 日以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫(xiě)報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，填寫(xiě)檢查登記表 ,上報(bào)護(hù)理部。每月在護(hù)士會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改。填寫(xiě)檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表 ,報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。 科護(hù)理質(zhì)量控制組 (2 級(jí) )：由 35 人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存 在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。 二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行病區(qū)、科室、護(hù)理部三級(jí)控制和管理。之前規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。 第九條本規(guī)定由人事處負(fù)責(zé)解釋。 第七條各處 (科 )室對(duì)加班補(bǔ)助的報(bào)領(lǐng)必須嚴(yán)格審核把關(guān)，一經(jīng)查實(shí)虛報(bào)加班補(bǔ)助，除追繳已發(fā)的加班補(bǔ)助外，再按其 2 倍數(shù)額扣發(fā)當(dāng)事人考核性補(bǔ)貼，并對(duì)處 (科 )室考勤員、考勤責(zé)任人給予各扣發(fā)當(dāng)月考核性補(bǔ)貼 50%~100%的處理。 第六條加班補(bǔ)助每月結(jié)算一次，于加班申報(bào)的次次月 9 日隨個(gè)人薪酬發(fā)放，在個(gè)人薪酬清單中顯示。 二、由申報(bào)科室考勤員填寫(xiě)《加班補(bǔ)助申請(qǐng)表》，由考勤責(zé)任人簽批后，每月 26 日交人事處。 第四條加班補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) (8 小時(shí)計(jì) 1 天 ): 一、勤雜普工 :以合同約定正常工作時(shí)間工資，按《勞動(dòng)合同法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。不再安排補(bǔ)休及計(jì)發(fā)加班補(bǔ)助。對(duì)少數(shù)科室確因工作任務(wù)重或突發(fā)事件無(wú)法安排補(bǔ)休的，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核，由人事處計(jì)發(fā)加班補(bǔ)助。 三、行政后勤部門(mén)人員加班工作，不計(jì)發(fā)加班補(bǔ)助 (對(duì)必須在國(guó)家法定節(jié)假日上班的人員除外 )，要求在正常工作時(shí)間內(nèi)以相應(yīng)的加班工作時(shí)數(shù)安排補(bǔ)休，補(bǔ)休假由科室統(tǒng)籌安排在 6 個(gè)月內(nèi)休完。 第三條加班工作補(bǔ)償原則 一、非當(dāng)班醫(yī)生周末或節(jié)假日回科室查房、住院總值班、三值醫(yī)生 (護(hù)理人員 )24 小時(shí)值班、業(yè)務(wù)科室主任值班、行政 (后勤、保衛(wèi) )總值班不納入加班工作范疇。 第二條加班工作原則 :各處科室必須嚴(yán)格控制加班工作，職責(zé)范圍內(nèi)的工作盡量在正常工作時(shí)間內(nèi)完成。 醫(yī)院管理制度文件篇 11 為規(guī)范職工加班工作管理，提高工作效率，促進(jìn)勞動(dòng)關(guān)系和諧穩(wěn)定，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本辦法。對(duì)策是加強(qiáng)健康教育，使學(xué)生學(xué)會(huì)基本的急救知識(shí)和常用方法，學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防和處理方法，提高自救能力； （ 4）住宿學(xué)生和晚修學(xué)生的突發(fā)疾病，將突發(fā)疾病的學(xué)生按《龍城初級(jí)中學(xué)學(xué)生急癥和危重疾病急救處理原則》處理，及時(shí)護(hù)送到 醫(yī)院進(jìn)