中國腦血管病防治指南(參考版)
2025-02-23 12:34本頁面
【正文】 總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒有成功的臨床研究。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、 NMDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、 GABA激動劑、氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過氧化酶抑制劑、ICAM1單克隆抗體在動物試驗有一定效果，但臨床療效尚無定論。但是，目前沒有大樣本隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。 ? 中藥治療 ? 動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗攝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用， 以及具有神經(jīng)保護作用。 ? (3) 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預防劑量。 ? 建議： ? (1) 多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內(nèi) )開始使用阿司匹林。 ? (2)其它抗血小板制劑 ? 已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白 IIb／ IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。 ? 抗血小板制劑 ? 已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 ? ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏、蛋白 s缺乏、活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 ? (2) 溶栓治療的患者，不推薦在 24小時內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中 10天，大劑量組 6個月時死亡率降低，但另 3個臨床試驗沒有同樣的結果。 ? (1) 普通肝素 (unfactionated heparin， UFH) ? 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗 (IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但出血風險也同時增加。 ? 抗凝治療 ? 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側支循環(huán)。 ? 建議： ? (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖維治療。 ? (3) Ancrod ? 有一個研究觀察了 ancrod治療 3小時內(nèi)缺血性卒中，實驗結果顯示患者的纖維蛋白原控制在 100mg/dl，結果預后好。 ? ? (2) 巴曲酶 ? 國內(nèi)已應用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。 ? (1) 降纖酶 ? 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病 6小時內(nèi)效果更佳。 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當放寬。 ? 建議： ? （ 1）再急性腦梗死發(fā)病 3小時內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進行溶栓治療，但應該注意腦出血的并發(fā)癥， 3～ 6小時內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應該有經(jīng)驗的單位進行，選擇患者應該更嚴格。但是，確實是溶栓的另一條途徑。國外使用較多的是 rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 ? 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動脈溶栓，可以加快給藥的時間窗，增加血管再通率，也比較安全。 ? 24小時顱內(nèi)出血伴有臨床癥狀加重患者，在 r— proUX治療組中為 10％，對照組為 2％ (P＝ )。 90天時Rankin評分 O一 2的患者在 r－ ProUK治
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