【正文】 ② 發(fā)病在6h以內(nèi)。目前尚無資料說明經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。一個隨機對照研究顯示，對發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（rproUK）動脈內(nèi)溶栓治療大腦中動脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進一步證實。已進行3個鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機對照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中?，F(xiàn)在，美國FDA及歐洲國家均已批準了其臨床應(yīng)用。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療方法。臨床常用的措施可歸納為下列幾方面：溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。在6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。通常按病程可分為急性期（1個月），恢復期（2～6個月）和后遺癥期（6個月以后）。 二、治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等。后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。OCSP臨床分型標準：完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。（二）臨床分型（OCSP分型）由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h內(nèi)）迅速準確分型。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。④ 血管影像　雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達到了微創(chuàng)、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。③ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。若進行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強顯像。在超早期階段（發(fā)病6小時內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。① 頭顱計算機斷層掃描（CT）頭顱CT平掃是最常用的檢查。（2）影像學檢查：腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。一、診斷（一）一般性診斷臨床特點（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。血管壁病變、血液成分和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。降纖藥物 TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（2）對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）?？鼓幬锟鼓委烼IA已經(jīng)有幾十年的歷史，雖然目前尚無有力的臨床試驗證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。（4）如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗證實。（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細胞減少等嚴重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。（2）雙嘧達莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強其藥理作用。（1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。（一）控制危險因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療抗血小板聚集藥物已證實對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預防中風。臨床上沒有TIA的常規(guī)、標準化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常需因人而異，如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單眼黑矇發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動脈；而若是個年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。其他檢查對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。但腦血管造影價格較昂貴，且有一定的風險，%～%。（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。超聲檢查（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段，常可顯示動脈硬化斑塊。頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。椎基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。椎基底動脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。一、診斷（一）臨床特點年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40％。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達7倍之多。TIA患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群。TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學變化等多因素致成的臨床綜合征。第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時。特別在急性期正確的判斷和針對性強的治療是十分重要的。三、急診處理流程疑似腦卒中患者穩(wěn)定不穩(wěn)定生命體征評估 搶救生命體征穩(wěn)定腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者有指征者采用手術(shù)或介入治療缺血性卒中發(fā)病3～6小時無禁忌證者考慮溶栓治療卒中單元或病房第六章 常見腦血管病的診斷和治療腦血管病的病因、發(fā)生機制、病變性質(zhì)、病理類型、臨床表現(xiàn)等復雜多樣，輔助檢查和治療方法較多，而其結(jié)果及評價不一，有的差異較大，甚至因處理不當造成不良后果。有嚴重的心律失常，心衰或心臟缺血時應(yīng)及時進行處理，必要時請心臟科醫(yī)生會診（詳見第九章相關(guān)內(nèi)容）。（3）對缺氧者予以吸氧，必要時應(yīng)輔以機械通氣。二、處理（一）基本生命支持氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時，可采用氣管插管或機械通氣以保障通氣。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進行頭部影像學（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（二）診斷分析步驟是卒中還是其他疾病：重視發(fā)病形式、發(fā)病時間，同時注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴重障礙引起的腦部病變。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。臨床病史：仍然是診斷的重要依據(jù)。第五章 急診診斷及處理腦卒中是神經(jīng)科常見的急癥，在急診時，即應(yīng)盡快采集病史、完成必要的檢查、作出正確診斷、及時進行搶救或收住院治療。盡可能采集血液標本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗?zāi)茉诘竭_醫(yī)院時立即進行。轉(zhuǎn)運途中注意車速平穩(wěn)，保護患者頭部免受振動。保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。表1 急救人員在現(xiàn)場或救護車上應(yīng)收集的信息神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時間確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)（1）肢體或面部的無力（2）說話不清或異常語言格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分（詳見附錄Ⅱ3）:（1）語言（2）眼運動（3）運動反應(yīng)近期患病、手術(shù)或外傷歷史近期用藥史（二）急救措施及相關(guān)處理：監(jiān)測和維持生命體征。三、現(xiàn)場及救護車上的處理和急救：（一）應(yīng)收集的信息：救護人員到達現(xiàn)場后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進行簡要評估（見表1）。（二）醫(yī)療機構(gòu)需做出快速反應(yīng)。（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護車運送。（2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。（9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。腦卒中的常見癥狀：（1）癥狀突然發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。減少轉(zhuǎn)運時間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。第四章 腦卒中的院前處理腦卒中發(fā)病后能否及時送到醫(yī)院進行救治，是能否達到最好救治效果的關(guān)鍵。（2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學科醫(yī)療小組和標準的操作規(guī)程。（六）標準工作時間表不同于普通病房的是，卒中單元的醫(yī)療活動強調(diào)多學科小組的定期會議以及對患者的健康教育，這些活動都應(yīng)具有固定的時間和固定的方式。這個計劃細化了針對患者特定問題所必需的醫(yī)療步驟，利用最佳資源確定醫(yī)療操作的最好順序、時間安排和結(jié)局。建立卒中單元必須首先建立符合自己單位條件的臨床操作規(guī)程和標準（或稱“指南”），這個臨床“指南”要參照國家的“指南”，同時結(jié)合本單位的具體情況制定。這些小組成員應(yīng)該是有機地結(jié)合，并在統(tǒng)一領(lǐng)導下工作。（四）組建卒中醫(yī)療小組卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團隊工作方式。一般來講，大型綜合醫(yī)院應(yīng)該選擇綜合卒中單元，基層醫(yī)院和康復中心選用康復卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動卒中單元。（二）卒中單元模式的選擇卒中單元分為前述4種臨床類型，即急性卒中單元、康復卒中單元、綜合卒中單元和移動卒中單元。四、卒中單元的建立和實施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施建立卒中單元需要一定的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)療條件是收治卒中患者的基本要求。在卒中小組會議上，除了評價患者的功能恢復情況和制定治療方案外，一個重要的內(nèi)容是介紹腦血管病治療的最新進展，增加醫(yī)務(wù)人員對卒中知識的理解。（4）重要的是在卒中單元強調(diào)人文關(guān)懷，醫(yī)生、護士、康復師更注重患者的生存質(zhì)量。（2）由于要對患者和家屬進行健康教育，使得醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的溝通增多。（二）提高患者及家屬的滿意度卒中單元的最終目標是提高患者的生存質(zhì)量，同時可提高患者及其家屬的滿意度。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生活依賴程度。三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法?；颊呤盏讲煌》?，由一個多學科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護理隊伍。收治急性期患者，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。由于病情穩(wěn)定，康復卒中單元更強調(diào)康復，患者可在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。強調(diào)監(jiān)護和急救，患者住院天數(shù)一般不超過1周。它把患者的功能預后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不像傳統(tǒng)的理念僅強調(diào)神經(jīng)功能的恢復和影像學的改善。 基于以上概念，可以把卒中單元概括為以下特點：（1）針對住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理；（2）卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)；（3）這個新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學科的密切合作；（4）患者除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復治療和健康教育。第三章 卒中單元一、概念卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。（2）血脂和血糖的藥物干預方案可參見第一章或“中國糖尿病防治指南”。但也有研究認為血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無密切聯(lián)系。有研究認為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風險升高。正在開展的SPARCL研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction