【正文】 in Cholesterol Levels）旨在評估阿伐他汀80mg/d對于降低卒中復發(fā)的保護作用。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風險。九、卒中后血脂與血糖的管理有研究表明，血清膽固醇水平高于240mg/dl，卒中復發(fā)的危險性增加。應積極去除包括高血壓、血流動力學異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動脈狹窄在內(nèi)的多項危險因素。八、干預短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）TIA的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。建 議：（1）合理膳食（參見“第一章”）?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達到葉酸、VitB6以及VitB12的推薦需要量。七、高半胱氨酸血癥的干預高（同型）半胱氨酸血癥也是心腦血管病發(fā)生和復發(fā)的重要危險因素。建 議：針對各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進行積極的對癥治療，以最大限度地降低卒中復發(fā)的風險。對于既往有心肌梗死或卒中時發(fā)生的心肌梗死，應該維持心輸出量，給予β受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進行治療，可改善這種危險。因此，建議針對病因積極處理原發(fā)疾病。如果沒有監(jiān)測INR的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。過大強度的抗凝治療并不安全，～。（3）有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。建 議：（1）單獨應用阿司匹林的劑量為50～150mg/d，一次服用。一項歐洲卒中預防試驗（ESPS2，European Stroke Prevention Trial）結果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應用比單獨使用其中一種藥物的預防效果更好，且不增加出血等副作用。三、抗血小板聚集對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。藥物選擇可參照“第一章”或中國高血壓防治指南。建 議：（1）改變不良生活方式。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上時，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風險降低15%。所有患者均應在改變生活方式的基礎上，合理選用降壓藥物治療。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調節(jié)作用，僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高?；颊哐獕核礁哂?60/100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。建 議：對已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實驗室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關危險因素，以便針對病因采用合理的治療措施。對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進一步明確發(fā)病機制，可考慮選擇做下列檢查：實驗室檢查（包括全血細胞計數(shù)、生化全套）、心電圖、頭顱CT、頸動脈B超、頭顱MRI、磁共振血管造影（MRA）、超聲心動圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）甚至腦血管造影（DSA）等。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形破裂引起。首次發(fā)生腦出血的病因學機制分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調節(jié)血脂水平。如果已明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞，則適宜應用小劑量阿司匹林（抗血小板）加華法令（抗凝）干預。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。心源性栓塞則由多種心臟源性疾病誘發(fā)，包括房顫、冠心病、心肌梗死、擴張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結綜合征、心房粘液瘤等。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計算機斷層掃描（CT）檢查結果可以為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）檢查比CT更為清晰敏感。第二節(jié) 腦卒中復發(fā)的二級預防措施一、首次卒中發(fā)病機制的正確評估了解首次卒中的病因學機制,對于積極有效地進行卒中的二級預防至關重要。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素，在中青年（50歲）患者中顯得尤為重要。首次卒中后6個月內(nèi)是卒中復發(fā)危險性最高的階段，有研究將卒中早期復發(fā)的時限定為初次發(fā)病后的90天內(nèi)，所以在卒中首次發(fā)病后有必要盡早開展二級預防工作。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點。（三）利用大眾媒體開展健康教育 報紙、雜志、電視、廣播、醫(yī)學網(wǎng)站都是可利用的宣傳教育媒體。（二）社區(qū)健康教育 目前我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務將預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等內(nèi)容融為一體，全科醫(yī)生有責任對社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務。有條件的醫(yī)院可在候診大廳播放一些科普錄像片或在門診發(fā)放一些科普宣教材料，也是一些值得推廣的有效辦法。下列幾種方法建議采用：（一）醫(yī)院健康教育 醫(yī)院健康教育包括在候診大廳、門診和病房舉辦一些經(jīng)常性的健康知識講座。健康教育的方法須因地制宜，根據(jù)教育對象的具體情況制定合理的宣教策略和方式方法。飲酒要適度，不能過量。吸煙肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應下決心徹底戒除。多吃一些含蛋白質、纖維素較高的食物和蔬菜、水果等，少吃鹽和高脂飲食。（三）改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時間不規(guī)律、膳食營養(yǎng)成份攝入不合理等等?？闪私庾约旱男呐K功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。一旦確診為高血壓后，即應開始非藥物治療或藥物治療，并要持之以恒。在教育人們?nèi)绾晤A防腦血管病的活動中，下列各項內(nèi)容是非常重要的：（一）了解自己的血壓 首先是有高血壓病史的人應該經(jīng)常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥或換藥后的效果，以及是否需調整藥物劑量等。一、健康教育的內(nèi)容有關腦血管病防治的健康教育內(nèi)容應包括以下主題 （具體內(nèi)容略）：（1）什么是腦血管病（或腦卒中）；（2）腦血管病包括哪幾種主要類型；（3）形成腦血管病的基本原因是什么；（4）腦血管病的危害如何；（5）腦血管病的主要危險因素包括哪些；（6）腦血管病的早期癥狀；（7）腦卒中的就診時機；（8）腦卒中的治療原則；（9）腦卒中早期康復及其重要性；上述宣教內(nèi)容可大致歸納為三個主要方面：（1）讓人們了解腦血管病的嚴重危害，使人們能夠引起足夠的重視，主動采取積極的預防措施；（2）告訴人們腦血管病發(fā)病的主要危險因素和誘發(fā)因素并知道如何預防；（3）發(fā)生了腦卒中后應該如何應對。國內(nèi)外研究證明，健康教育和健康促進是預防疾病最重要、最有效的手段。對所有患者來說，詢問有無藥物濫用史都應該是完整的健康評價中的重要內(nèi)容。限制食鹽攝入量（8g/d）。 提倡多吃蔬菜、水果、谷類、牛奶、魚、豆類、禽和瘦肉等，使能量的攝入和需要達到平衡。第二步飲食試驗6～12周，如果LDL仍≥130mg/dl，則開始藥物治療。改變飲食試驗6個月，如果LDL仍≥190mg/dl，則藥物治療。對無癥狀性頸動脈狹窄患者應首先考慮用抗血小板等藥物治療。（參見中國糖尿病防治指南）頸動脈狹窄 70%的患者，有條件時可以考慮選擇性地進行頸動脈內(nèi)膜切除術或血管內(nèi)介入治療。提供忠告，介紹有效的、可行的戒煙方案。根據(jù)患者的其他特點給予個體化治療（參見中國高血壓防治指南）。改變生活方式，控制體重，加強體育鍛煉，嗜酒者應減至適量，減少食鹽攝入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。表9 中國腦血管病防治指南—危險因素干預治療建議（綜合表）因 素目標與措施建 議高血壓吸煙 糖尿病 頸動脈狹窄 房顫 年齡65歲，沒有危險因素 年齡65歲，有危險因素 年齡65～75歲，沒有危險因素 年齡65～75歲，有危險因素 年齡75歲，有或沒有危險因素血脂異常初始評價 （無CHD） TC220mg/dl TG150mg/dl HDL35mg/dl LDL評價 無CHD和2個CHD危險因素* 無CHD但2個CHD危險因素*確定有CHD或其他動脈粥樣硬化性疾病缺乏體育鍛煉 飲食營養(yǎng)攝入不合理飲酒 藥物濫用 SBP140mmHg DBP90mmHg 戒煙 控制血糖并治療高血壓 提高手術治療比例積極抗栓治療綜合教育 必要時藥物治療LDL160mg/dlLDL130mg/dl LDL100mg/dl 每天≥30分鐘的適度體力活動 全面的健康食譜適度 禁止 經(jīng)常測量血壓。調控促凝危險因素對心腦血管疾病的預防具有不可忽視的作用。故建議在伴有上述腦血管病危險因素的女性中，應盡量避免長期應用口服避孕藥。多數(shù)已知的卒中與口服避孕藥有關的報道是源于早期高劑量的藥物制劑研究為基礎的，對雌激素含量較低的第二代和第三代口服避孕藥多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)卒中危險性增加。建 議：提倡每日的飲食種類多樣化，使能量的攝入和需要達到平衡，各種營養(yǎng)素攝入趨于合理，并應限制食鹽攝入量（8g/d）（詳見表9）。另外，我國居民特別是北方人食鹽的攝入量遠高于西方人。人們吃動物性食物的比例明顯上升，特別是脂肪的攝入量增長較快。我國居民的飲食習慣與西方人差異較大。（四）飲食營養(yǎng)不合理有研究提示，（95％～）。建 議：成年人每周至少進行3～4次適度的體育鍛煉活動，每次活動的時間不少于30分鐘（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等）。也可通過降低升高的血壓、控制血糖水平和降低體重等控制卒中主要危險因素的作用來起到保護性效應。表8 代謝綜合征的臨床確定 （ATP Ⅲ）危險因素規(guī)定范圍腹型肥胖（腰圍） 男性 女性甘油三酯高密度脂蛋白膽固醇 男性 女性血壓空腹血糖＞102cm＞88cm≥150mg/dl＜40mg/dl＜50mg/dl≥130/≥85mmHg≥110mg/dl具有上表中所列出的3個危險因素者，即可作出代謝綜合征的診斷（三）缺乏體育活動規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。美國國家膽固醇教育計劃專家組第3次報告實施綱要（ATP Ⅲ）將代謝綜合征作為降低風險治療的次要目標，并提出了診斷標準（表8）。胰島素抵抗是其主要的病理基礎，故又被稱為胰島素抵抗綜合征。（二）代謝綜合征“代謝綜合征”是一種近期認識并引起廣泛重視的綜合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。葉酸與維生素B６和B12聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平，但是否減少卒中發(fā)生目前還不清楚。美國研究提出高半胱氨酸血癥的人群特異危險度（attributable risk）：男性40～59歲為26%，≥60歲為35％；女性40～59歲為21%，≥60歲為37％。高半胱氨酸血癥的血漿濃度隨年齡增長而升高，男性高于女性。成年人的BMI（kg/m2）應控制在28或腰/臀圍比1，體重波動范圍在10％以內(nèi)。表7 中國成年人超重和肥胖的界限值分類 體重指數(shù) （kg/m2）相關疾病危險度*腰圍（cm）男：85 男：85～95 男：≥95女：80 女：80～90 女：≥90體重過低體重正常超 重肥 胖＜～～≥28……增加 高…增加 高極高…高極高極高* 相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集建 議：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。由于亞洲人的體重指數(shù)明顯低于西方人，故一些亞洲國家的專家提出應重新定義，建議在亞洲人群中以BMI ～ 為超重，≥25為肥胖，但這個定義的依據(jù)并未包括中國人的研究數(shù)據(jù)。因此認為男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一個獨立危險因素。BMI在27～，29～ , 到32 。在調整了年齡等其他影響因素后，相對于低體重指數(shù)的男性而言，但以腰/。近年有幾項大型研究顯示，腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關系更為密切。Miall等在南威爾士的研究顯示，超過標準體重20％以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險性明顯增加。八、肥胖肥胖人群易患心腦血管病已有不少研究證據(jù)。建 議：（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。目前尚未見到有關頸動脈內(nèi)膜切除術與血管內(nèi)介入治療的療效比較研究結果。由于發(fā)現(xiàn)外科手術有顯著益處。ACAS是一項隨機試驗，研究了無癥狀性重度頸動脈狹窄患者行內(nèi)膜切除術的效果。同側卒中年發(fā)病危險在狹窄60%～74%%，狹窄程度在75%～94% %