【正文】 ④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死。② 發(fā)病在6h以內(nèi)。目前尚無(wú)資料說(shuō)明經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（rproUK）動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。已進(jìn)行3個(gè)鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗(yàn)，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中?，F(xiàn)在，美國(guó)FDA及歐洲國(guó)家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。臨床常用的措施可歸納為下列幾方面：溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。在6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。通常按病程可分為急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。 二、治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙構(gòu)音不良綜合征等。后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙。（二）臨床分型（OCSP分型）由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。④ 血管影像　雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒(méi)有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。③ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對(duì)血液動(dòng)力學(xué)改變的成像。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。若進(jìn)行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。① 頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）頭顱CT平掃是最常用的檢查。（2）影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。（3）臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。一、診斷（一）一般性診斷臨床特點(diǎn)（1）多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時(shí)間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化治療。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。降纖藥物 TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。（2）對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）?？鼓幬锟鼓委烼IA已經(jīng)有幾十年的歷史，雖然目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療，但臨床上對(duì)房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎基底動(dòng)脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。（4）如果使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。（2）也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。（5）其他：目前已有一些靜脈注射的抗血小板藥物，如奧扎格雷等，也可考慮選用，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)。（3）噻氯匹定：抗血小板作用與阿司匹林或雙嘧達(dá)莫不同，不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，但可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起注意。（2）雙嘧達(dá)莫（DPA）：環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑，DPA緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA可加強(qiáng)其藥理作用。（1）阿司匹林（ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。（一）控制危險(xiǎn)因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療抗血小板聚集藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。臨床上沒(méi)有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和固定的輔助診斷檢查項(xiàng)目，常需因人而異，如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單眼黑矇發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。其他檢查對(duì)小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。但腦血管造影價(jià)格較昂貴，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，%～%。（3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。超聲檢查（1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個(gè)基本檢查手段，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊。頭顱CT和MRI頭顱CT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。椎基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)年齡、性別：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。相比較而言，孤立的單眼視覺(jué)癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40％。TIA患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5年內(nèi)也達(dá)7倍之多。TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群。TIA是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素致成的臨床綜合征。第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)。特別在急性期正確的判斷和針對(duì)性強(qiáng)的治療是十分重要的。三、急診處理流程疑似腦卒中患者穩(wěn)定不穩(wěn)定生命體征評(píng)估 搶救生命體征穩(wěn)定腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者有指征者采用手術(shù)或介入治療缺血性卒中發(fā)病3～6小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療卒中單元或病房第六章 常見腦血管病的診斷和治療腦血管病的病因、發(fā)生機(jī)制、病變性質(zhì)、病理類型、臨床表現(xiàn)等復(fù)雜多樣，輔助檢查和治療方法較多，而其結(jié)果及評(píng)價(jià)不一，有的差異較大，甚至因處理不當(dāng)造成不良后果。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，必要時(shí)請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診（詳見第九章相關(guān)內(nèi)容）。（3）對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。二、處理（一）基本生命支持氣道和呼吸（1）確?；颊叩臍獾劳〞常河忻黠@呼吸困難、窒息時(shí)，可采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（二）診斷分析步驟是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式、發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。臨床病史：仍然是診斷的重要依據(jù)。第五章 急診診斷及處理腦卒中是神經(jīng)科常見的急癥，在急診時(shí)，即應(yīng)盡快采集病史、完成必要的檢查、作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行搶救或收住院治療。盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。表1 急救人員在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì)（1）肢體或面部的無(wú)力（2）說(shuō)話不清或異常語(yǔ)言格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評(píng)分（詳見附錄Ⅱ3）:（1）語(yǔ)言（2）眼運(yùn)動(dòng)（3）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)近期患病、手術(shù)或外傷歷史近期用藥史（二）急救措施及相關(guān)處理：監(jiān)測(cè)和維持生命體征。三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救：（一）應(yīng)收集的信息：救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估（見表1）。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。（一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護(hù)車運(yùn)送。（2）突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。腦卒中的常見癥狀：（1）癥狀突然發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。第四章 腦卒中的院前處理腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。（2）卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。（六）標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表不同于普通病房的是，卒中單元的醫(yī)療活動(dòng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科小組的定期會(huì)議以及對(duì)患者的健康教育，這些活動(dòng)都應(yīng)具有固定的時(shí)間和固定的方式。這個(gè)計(jì)劃細(xì)化了針對(duì)患者特定問(wèn)題所必需的醫(yī)療步驟，利用最佳資源確定醫(yī)療操作的最好順序、時(shí)間安排和結(jié)局。建立卒中單元必須首先建立符合自己?jiǎn)挝粭l件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（或稱“指南”），這個(gè)臨床“指南”要參照國(guó)家的“指南”，同時(shí)結(jié)合本單位的具體情況制定。這些小組成員應(yīng)該是有機(jī)地結(jié)合，并在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作。（四）組建卒中醫(yī)療小組卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團(tuán)隊(duì)工作方式。一般來(lái)講，大型綜合醫(yī)院應(yīng)該選擇綜合卒中單元，基層醫(yī)院和康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動(dòng)卒中單元。（二）卒中單元模式的選擇卒中單元分為前述4種臨床類型，即急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、綜合卒中單元和移動(dòng)卒中單元。四、卒中單元的建立和實(shí)施（一）醫(yī)院的醫(yī)療條件及設(shè)施建立卒中單元需要一定的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)療條件是收治卒中患者的基本要求。在卒中小組會(huì)議上，除了評(píng)價(jià)患者的功能恢復(fù)情況和制定治療方案外，一個(gè)重要的內(nèi)容是介紹腦血管病治療的最新進(jìn)展，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)卒中知識(shí)的理解。（4）重要的是在卒中單元強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師更注重患者的生存質(zhì)量。（2）由于要對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，使得醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的溝通增多。（二）提高患者及家屬的滿意度卒中單元的最終目標(biāo)是提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)可提高患者及其家屬的滿意度。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生活依賴程度。三、建立卒中單元的意義（一）可獲得更好的臨床效果到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法?；颊呤盏讲煌》?，由一個(gè)多學(xué)科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒(méi)有固定的護(hù)理隊(duì)伍。收治急性期患者，但住院數(shù)周，如果需要，可延長(zhǎng)至數(shù)月。由于病情穩(wěn)定，康復(fù)卒中單元更強(qiáng)調(diào)康復(fù)，患者可在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月。強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和急救，患者住院天數(shù)一般不超過(guò)1周。它把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而不像傳統(tǒng)的理念僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。 基于以上概念，可以把卒中單元概括為以下特點(diǎn)：（1）針對(duì)住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理；（2）卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)；（3）這個(gè)新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作；（4）患者除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)治療和健康教育。第三章 卒中單元一、概念卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。（2）血脂和血糖的藥物干預(yù)方案可參見第一章或“中國(guó)糖尿病防治指南”。但也有研究認(rèn)為血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無(wú)密切聯(lián)系。有研究認(rèn)為血糖水平大于140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高。正在開展的SPARCL研究（Stroke Prevention