中國(guó)腦血管病防治指南-急性腦梗死(參考版)
2024-10-06 03:11本頁(yè)面
【正文】 。因此不能肯定，也不能否認(rèn)鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。最近有 —些報(bào)道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血。 內(nèi)容總結(jié) 中國(guó)腦血管病防治指南?？傊褂蒙窠?jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒(méi)有成功的臨床研究。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、 NMDA受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、 GABA沖動(dòng)劑、氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑、 ICAM1單克隆抗體在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無(wú)定論。 第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。 第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (3) 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預(yù)防劑量。 ? 建議： ? (1) 多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早〔最好 48小時(shí)內(nèi) )開(kāi)始使用阿司匹林。小樣本研究顯示這類(lèi)制劑還是平安的。 ? (1)阿司匹林 ? 兩個(gè)大型研究結(jié)果 (IST、 cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，病癥性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。 第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏、蛋白 s缺乏、活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；病癥性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；病癥性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在 24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。 第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (3) 類(lèi)肝素 ? 美國(guó)的 TOAST試驗(yàn)顯示類(lèi)肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的開(kāi)展。 ? (2) 低分子肝素 (Low Molecular Weight， LMW) ? 國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。 第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? 抗凝治療 ? 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。 ? 建議： ? (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時(shí)以?xún)?nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。另一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn) (6小時(shí)以?xún)?nèi)未得到同樣的結(jié)果。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病 72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，病癥改善快且較明顯，不良反響輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 ? 第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。 ? (1) 降纖酶 ? 近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)效果更佳。 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。 ? (3) 超過(guò)時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。 ? (2) 發(fā)病 6小時(shí)以?xún)?nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。 第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。但是，確實(shí)是溶栓的另一條途徑。國(guó)外使用較多的是 rtPA，在我國(guó)使用最多的是尿激酶。 ? 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，可以加快給藥的時(shí)間窗，增加血管再通率，也比較平安。 ? 24小時(shí)顱內(nèi)出血伴有臨床病癥加重患者，在 r— proUX治療組中為 10％，對(duì)照組為 2％ (P＝ )。r— prouK治療血管再通達(dá) 66％，對(duì)照組 18％ (P＜ )。另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照多中心研究觀察了大腦中動(dòng)脈堵塞患者動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的效果，使用的也是 r— proUK， 同時(shí)加用肝素。 ? 有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照的 II期臨床研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組尿激酶原 (r— proUK)加肝素治療的效果。 第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。只
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