中國腦血管病防治指南-文庫吧在線文庫
【正文】 主干、各級(jí)分支或 AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。 ? (3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷 (如骨折 )的證據(jù) ? (4)既往 3個(gè)月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死， 3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血， 2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)， 1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動(dòng)脈穿刺。使用方法為：發(fā)病 6小時(shí)內(nèi)， 150萬單位， 30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。 ? ④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入 rtPA，急診復(fù)查頭顱 CT。 ? ⑨不要太早放置鼻留管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。因此不能肯定，也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。 r—prouK治療血管再通達(dá) 66％，對(duì)照組 18％ (P＜ )。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作 6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。值得注意的是纖維蛋白降至 130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。 ? (3) 下列情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： ? ① 容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 ? (2) 溶栓的患者應(yīng)在溶栓 24時(shí)后使用阿司匹林。亞低溫可能時(shí)有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。 ? (1)阿司匹林 ? 兩個(gè)大型研究結(jié)果 (IST、 cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。 ? (3) 類肝素 ? 美國的 TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。另一項(xiàng)歐洲的試驗(yàn) (6小時(shí)以內(nèi)未得到同樣的結(jié)果。 ? (3) 超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。 ? 動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用的藥物有 rtPA、尿激酶、鏈激酶和 r－proUK。 ? 有一個(gè)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的 II期臨床研究觀察了動(dòng)脈內(nèi)給重組尿激酶原 (r— proUK)加肝素治療的效果。 ? ③年齡大于 75歲。 ? ⑦如收縮壓在 180～ 230mmHg， 1～ 2分鐘內(nèi)靜脈推注10mg labetalol，必要時(shí)，每 10一 20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為 300mg。 ? 但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。 ? （ 8）沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。牛津郡社區(qū)卒中研究 (OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī) C丁、 MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。灌注 CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。最近，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。 ? 在超早期階段 (發(fā)病 6小時(shí)內(nèi) )， CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動(dòng)脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。 一、診斷 ? (一 )臨床特點(diǎn) ? 多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有 TIA的表現(xiàn)。腦梗死發(fā)病率為 110／ 10萬人口，約占全部腦卒中的 60％一 80％。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度；對(duì)臨床診斷和治療至關(guān)重要。 ?
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