公療流程培訓(xùn)-持卡就醫(yī)和費用報銷流程(參考版)
2025-01-02 15:07本頁面
【正文】 姓 名 性 別 年齡 病歷號參保人員類別 公民身份號碼 就診定點醫(yī)院申報單位社保登記號 本次報銷前，門診大額年度累計支付金額門診 申報金額 發(fā)生費用時間 天 數(shù) 申報時間 醫(yī)保內(nèi)金額 醫(yī)保拒付金額 報銷費用類別住院 申報金額 入院時間 出院時間 住院天數(shù) 醫(yī)保內(nèi)金額 醫(yī)保拒付金額收費單據(jù)張數(shù) 拒付單據(jù)張數(shù)醫(yī) 保 基 金 支 付大額互助資金 (門診 )支付 本次支付金額 醫(yī)保不予支付金額自付一小計年度內(nèi)累計支付金額統(tǒng)籌基金支付 本次支付金額年度內(nèi)累計支付金額大額互助資金 (住院 )支付 本次支付金額 自付二小計年度內(nèi)累計支付金額退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險支付本次支付金額 自費小計年度內(nèi)累計支付金額殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付本次支付金額 合計年度內(nèi)累計支付金額公費醫(yī)療補(bǔ)充保險支付本次支付金額年度內(nèi)累計支付金額本次醫(yī)保支付合計金額審 核 結(jié) 果 拒付項目 拒付金額 拒付原因?qū)徍? 結(jié)算 批準(zhǔn) 會計 （章）門 住北京市醫(yī)療保險手工報銷醫(yī)療費用結(jié)算支付明細(xì)表單位名稱： 社保登記證號碼： 單位類型： 報銷地區(qū)： 單位： 元（保留兩位小數(shù)）序號 參保人員類別姓名公民身份證號碼交易日期申報總金額支付醫(yī)療費用 自付金額 自費金額小計大額互助資金支付 (門診 )統(tǒng)籌基金支付大額互助資金支付 (住院 )退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險支付殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付公費醫(yī)療單位補(bǔ)充保險支付支付金額小計自付一小計自付二小計總計經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章： 門 住外院檢查治療證明姓名 性別 年齡 科別 公民身份證號碼 診斷 外檢醫(yī)院名稱 外檢項目：外檢原因：醫(yī)師簽字： 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章： 手北京市醫(yī)療保險特殊病定額管理費用結(jié)算明細(xì)表特殊病種： 定額結(jié)算時段 年 月 日至 年 月 日定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 社?？?/手冊號 姓名 性別 人員類別 公民身份號碼 醫(yī)療費用結(jié)算金額小計 (元 ) 定額結(jié)算金額 (元 ) 非定額結(jié)算金額 (元 )統(tǒng)籌基金支付 大額互助資金（住院）支付 退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險支付單位補(bǔ)充醫(yī)療保險（原公療）支付 殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助支付個人支付金額 自付一 自付二 普通門診醫(yī)保 自費 個人負(fù)擔(dān)減免 總金額 備注 : “個人支付金額 “中 “自付一 ”不含 “退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險 ”、 “殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助 ”及 “單位補(bǔ)充醫(yī)療保險（原公療） ”支付金額 結(jié)算日期 此表一式兩份 ,參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份特留家謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用手工報銷醫(yī)療費用明細(xì)表社會保險登記證編碼： 單位名稱： 報盤時間：序號 醫(yī)療類別 姓名 公民身份號碼 單據(jù)張數(shù) 費用總額 西藥費 總額 中藥費 總額 檢查費 總額 治療費 總額 化驗費 總額 材料費 總額 其它費用 總額 合計 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 門住北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表參保單位名稱： 參保單位社保登記證號：申報單位： 審核日期： 單位：元此表一項兩份，醫(yī)保中心和用人單位各留一份。 《 北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單 》 交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單姓名 性別 年齡 科別 公民身份號碼 診斷 轉(zhuǎn)診類別： 1轉(zhuǎn)診 2中途轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱： 轉(zhuǎn)診（院）原因：轉(zhuǎn)診期限： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注： ，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。(6)=(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12) 聯(lián)系電話 經(jīng)手人 年 月 日 (5)=(6)+(13)+(14) 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費簽章： 第 頁 ,共 頁北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心監(jiān)制 特留家（定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱） 北京市醫(yī)療保險住院類費用清單
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