be?；鸨O(jiān)督管理現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題7[1](參考版)
2024-08-15 09:30本頁(yè)面
【正文】 最終體現(xiàn)為，“錢從高處拿，工作分級(jí)抓”的局面，這樣可以有效地防止基金的侵吞、騙取等常見(jiàn)、多發(fā)問(wèn)題，提過(guò)基金運(yùn)行的能見(jiàn)度。雖然從表面上可以是權(quán)力分立，有利于基金的安全運(yùn)作與監(jiān)管，但是從根本上仍然無(wú)法取代一個(gè)獨(dú)立進(jìn)行基金統(tǒng)籌規(guī)劃與監(jiān)管機(jī)構(gòu)的存在。這反映出本省社?；饘?shí)際掌控、現(xiàn)實(shí)籌劃層次低，同時(shí)這種狀況更易導(dǎo)致貪污瀆職等腐敗現(xiàn)象的產(chǎn)生，危及社?；鸬挠行Ч芾砼c監(jiān)管。 （三）本省基金統(tǒng)籌力度不夠。我們認(rèn)為從監(jiān)管的角度看，不但審計(jì)公開是完全有必要的，而且，應(yīng)當(dāng)在今后建構(gòu)一個(gè)新型的、全方位的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)要認(rèn)識(shí)、理解相關(guān)監(jiān)管理念與完善相關(guān)制度構(gòu)建。經(jīng)我們到審計(jì)部門調(diào)研，未發(fā)現(xiàn)審計(jì)監(jiān)督環(huán)節(jié)有什么突出的問(wèn)題。（二）有關(guān)獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)欠缺的問(wèn)題目前本省無(wú)獨(dú)立的社保管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)。這更不用說(shuō)，海南省的若干有關(guān)社?；鸬牡胤叫苑ㄒ?guī)、規(guī)章，諸如《海南省城鎮(zhèn)個(gè)人參加醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《海南省城鎮(zhèn)個(gè)人參加養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》，似乎也涉及到社保監(jiān)管的問(wèn)題，但都不全面且立法層級(jí)、效力較低。四、其他重要問(wèn)題（一）立法層次太低，基金監(jiān)管部門執(zhí)法無(wú)力。其中尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)，存在數(shù)額較大的年度結(jié)余，此情形直接反映出我省社?；鸬氖褂昧Χ炔蛔?，違背了社?；饎?chuàng)立伊始的使命與宗旨，即“更好地服務(wù)人民”。從全國(guó)范圍來(lái)看，騙取社保金的行為呈上升趨勢(shì)，我們認(rèn)為社?；鸬谋O(jiān)管不但要完善相關(guān)立法，也要強(qiáng)調(diào)加大執(zhí)法力度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法行為本身的監(jiān)督。這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)形成鮮明的對(duì)比。這有兩方面原因，一是社保經(jīng)辦部門發(fā)現(xiàn)騙取行為后不主動(dòng)向司法機(jī)關(guān)移送舉報(bào)，不了了之。支付環(huán)節(jié)的另一個(gè)問(wèn)題是目前對(duì)騙取社保金行為的追究力度不足。漏洞也是顯而易見(jiàn)的，這也是醫(yī)保騙保案層出不窮的一個(gè)重要原因。實(shí)際支付費(fèi)用時(shí)主要監(jiān)管是否存在假冒情形及醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)到基本要求。這種模式主要運(yùn)用在一些常見(jiàn)的比較容易核定出費(fèi)用的病種上，所以這種模式的運(yùn)用受到很多限制，實(shí)際運(yùn)用也很有限。其三是單病種包干模式。與“預(yù)付式”不同，在按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的模式下，患者就醫(yī)后，醫(yī)院先墊付費(fèi)用，然后社保部門再進(jìn)行逐項(xiàng)審核報(bào)銷。顯而易見(jiàn)這種方式對(duì)于社會(huì)保障部門而言監(jiān)管是最為“輕松”的，但是其局限也是顯而易見(jiàn)的，其把監(jiān)管的職責(zé)主要寄托于醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院自身出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，這種監(jiān)管實(shí)際上就名存實(shí)亡了。因此，這種模式下社保機(jī)構(gòu)將監(jiān)管的重點(diǎn)放在考察定點(diǎn)醫(yī)院的收治病人的數(shù)量上。這種模式有利于最大限度地調(diào)動(dòng)醫(yī)院積極性，醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)保費(fèi)結(jié)余，會(huì)嚴(yán)格審核收治病人并控制醫(yī)療成本。具體操作方式是，參照上一年度數(shù)據(jù)，年初給醫(yī)院核定一個(gè)費(fèi)用總數(shù)，社保機(jī)構(gòu)扣除10%作為質(zhì)保金，其余按月支付給醫(yī)院，年終如有結(jié)余90%歸醫(yī)院所有，質(zhì)保金年終考核合格后，
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