be?；鸨O(jiān)督管理現(xiàn)狀及其存在的問題7[1](文件)
【正文】 一個舉報辦法，鼓勵知情人舉報社保金支付中的不法行為，但苦于獎勵資金沒有來源而遲遲不能出臺。具體操作方式是，參照上一年度數(shù)據(jù)，年初給醫(yī)院核定一個費用總數(shù)，社保機構(gòu)扣除10%作為質(zhì)保金，其余按月支付給醫(yī)院，年終如有結(jié)余90%歸醫(yī)院所有，質(zhì)保金年終考核合格后，支付給醫(yī)院。因此，這種模式下社保機構(gòu)將監(jiān)管的重點放在考察定點醫(yī)院的收治病人的數(shù)量上。與“預(yù)付式”不同，在按照服務(wù)項目付費的模式下，患者就醫(yī)后，醫(yī)院先墊付費用，然后社保部門再進(jìn)行逐項審核報銷。這種模式主要運用在一些常見的比較容易核定出費用的病種上，所以這種模式的運用受到很多限制，實際運用也很有限。漏洞也是顯而易見的，這也是醫(yī)保騙保案層出不窮的一個重要原因。這有兩方面原因，一是社保經(jīng)辦部門發(fā)現(xiàn)騙取行為后不主動向司法機關(guān)移送舉報，不了了之。從全國范圍來看，騙取社保金的行為呈上升趨勢，我們認(rèn)為社?；鸬谋O(jiān)管不但要完善相關(guān)立法，也要強調(diào)加大執(zhí)法力度，加強對執(zhí)法行為本身的監(jiān)督。四、其他重要問題（一）立法層次太低，基金監(jiān)管部門執(zhí)法無力。（二）有關(guān)獨立監(jiān)管機構(gòu)欠缺的問題目前本省無獨立的社保管理監(jiān)督機構(gòu)。我們認(rèn)為從監(jiān)管的角度看，不但審計公開是完全有必要的，而且，應(yīng)當(dāng)在今后建構(gòu)一個新型的、全方位的監(jiān)督管理機構(gòu)，同時要認(rèn)識、理解相關(guān)監(jiān)管理念與完善相關(guān)制度構(gòu)建。這反映出本省社保基金實際掌控、現(xiàn)實籌劃層次低，同時這種狀況更易導(dǎo)致貪污瀆職等腐敗現(xiàn)象的產(chǎn)生，危及社保基金的有效管理與監(jiān)管。最終體現(xiàn)為，“錢從高處拿，工作分級抓”的局面，這樣可以有效地防止基金的侵吞、騙取等常見、多發(fā)問題，提過基金運行的能見度。雖然從表面上可以是權(quán)力分立，有利于基金的安全運作與監(jiān)管，但是從根本上仍然無法取代一個獨立進(jìn)行基金統(tǒng)籌規(guī)劃與監(jiān)管機構(gòu)的存在。 （三）本省基金統(tǒng)籌力度不夠。經(jīng)我們到審計部門調(diào)研，未發(fā)現(xiàn)審計監(jiān)督環(huán)節(jié)有什么突出的問題。這更不用說，海南省的若干有關(guān)社?；鸬牡胤叫苑ㄒ?guī)、規(guī)章，諸如《海南省城鎮(zhèn)個人參加醫(yī)療保險辦法》《海南省城鎮(zhèn)個人參加養(yǎng)老保險辦法》，似乎也涉及到社保監(jiān)管的問題，但都不全面且立法層級、效力較低。其中尤其是醫(yī)療保險、工傷保險，存在數(shù)額較大的年度結(jié)余，此情形直接反映出我省社?；鸬氖褂昧Χ炔蛔悖`背了社?；饎?chuàng)立伊始的使命與宗旨，即“更好地服務(wù)人民”。這與商業(yè)保險機構(gòu)形成鮮明的對比。支付環(huán)節(jié)的另一個問題是目前對騙取社保金行為的追究力度不足。實際支付費用時主要監(jiān)管是否存在假冒情形及醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量是否達(dá)到基本要求。其三是單病種包干模式。顯而易見這種方式對于社會保障部門而言監(jiān)管是最為“輕松”的，但是其局限也是顯而易見的，其把監(jiān)管的職責(zé)主要寄托于醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院自身出現(xiàn)問題時，這種監(jiān)管實際上就名存實亡了。這
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