【正文】 。不同的抗凝劑選用不同的指標(biāo) ? 透析液和置換液應(yīng)含生理濃度的電解質(zhì)（電解質(zhì)紊亂者除外） ? 避免給高濃度糖 ? 當(dāng)濾器容易堵塞時(shí)選用前稀釋法或前后稀釋相結(jié)合 指導(dǎo)意見 ? 在大多數(shù) CRRT病人中，乳酸鹽是一種有效的緩沖液 ? 乳酸酸中毒及 /或肝功能衰竭病人，應(yīng)選用碳酸鹽緩沖液 ? 高通量血濾也應(yīng)用碳酸鹽緩沖液 ? 枸櫞酸抗凝時(shí)不需用緩沖液，但應(yīng)監(jiān)測 PH 指導(dǎo)意見 ? 避免容量超負(fù)荷 ? 肺水腫病人尤其要避免容量超負(fù)荷 ? CRRT過程中避免使體溫降至 35度以下 ? 無急性腎衰的 SIRS/SEPSIS患者，傳統(tǒng)劑量 CRRT與常規(guī)治療相比，沒有優(yōu)越性，不推薦進(jìn)一步研究。 ? 盡量避免使用鎖骨下靜脈（ C級） ? 新生兒和小嬰兒避免用股靜脈（ D級） ? 當(dāng)血液流速＞ 200ml，再循環(huán)率明顯增加，根據(jù)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)，部位等的不同而變，頸內(nèi)靜脈優(yōu)于其他部位（ C級） 指導(dǎo)意見 ? 中心靜脈置管時(shí)，嚴(yán)格無菌操作；鼓勵(lì)超聲引導(dǎo)下以及專門人員置管 ? 優(yōu)先選用聚氨酯導(dǎo)管 ? 有出血高危因素者，可以不抗凝；管路的壽命可能少于 24小時(shí) ? 抗凝劑的選擇應(yīng)根據(jù)病人特點(diǎn)、用藥經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士工作量以及藥品供應(yīng)等因素確定。 指導(dǎo)意見 ? VV治療方式優(yōu)于 AV，因前者具有更高的溶質(zhì)清除效率和較低的并發(fā)癥。 指導(dǎo)意見 ? 盡管目前無法推薦避免使用某些膜 ,但一般認(rèn)為合成膜比較好 ? 對濾過功能要進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u介如跨膜壓、濾過分?jǐn)?shù)、篩選系數(shù)等 ? 濾器的選擇要根據(jù)目的和模式等要素而定 ? 沒有證據(jù)顯示對流比彌散好。 ? 把血 BUN和 Cr水平等同于尿毒癥的臨床診斷是不恰當(dāng)?shù)? ? 血 BUN和 Cr水平的動(dòng)態(tài)變化更有意義 ? 標(biāo)志物的清除率應(yīng)作為確定 CRRT劑量的基礎(chǔ) 指導(dǎo)意見 ? 關(guān)于劑量無統(tǒng)一意見，基于慢性腎衰的證據(jù)，急性腎衰患者至少接受 kt/V為 ，每周 3次的治療。有限的證據(jù)顯示 :早期開始有利于改善預(yù)后 ? 無明確的統(tǒng)一的關(guān)于選擇腎臟替代治療模式的推薦意見 ? CRRT有利于有腎衰 ICU病人的管理 指導(dǎo)意見 ? 單純急性腎功能衰竭 :以 IHD為主 ? 急性腎功能衰竭同時(shí)合并腦水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心衰、 ARDS、 MODS、需要進(jìn)行容量復(fù)蘇、 TPN、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂等情況推薦 CRRT 指導(dǎo)意見 ? 嚴(yán)重腎功能衰竭存在，不應(yīng)停止 CRRT治療。 uraemia≥2530 mmol/l ? Prescribe ?adequate? dialysis dose: daily Kt/V ≥。19:37782 誰管理 CRRT？ Ronco C et al: Management of severe ARF in critically ill patients: Intl. Survey 345 ctrs. Nephrology Dial Transpl 2022。kg–1L–1 11 (17%) 10 (36%) K 6 mmoLhr–1 47 (73%) 17 (60%) Creatinine 600 μmoLL–1) Vasoactive drugs required 40 (62%) 10 (36%) 不同 RRT模式病人的基本情況 Jacka et al. CAN J ANESTH 2022 / 52: 3 / pp 327–332 CRRT IHD P value (n = 65)* (n = 28)* Oliguria mL 217) 410 (177。 ) (177。 ) (177。 ) (177。 80) 68 (177。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） CRRT與 IHD ? 與 IHD相比， CRRT有利于 ARF患者腎功能的恢復(fù) ? CRRT對降低死亡率似乎有優(yōu)勢，但意見不一，目前無定論。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的 30%。 ? 細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無菌置換液。 ? 溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。采用枸櫞酸抗凝時(shí)，可配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 置換液 ? 電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度。 ? 無抗凝劑：治療前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20 分鐘后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗；血液凈化治療過程每 30～ 60 分鐘，給予 100～ 200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 抗凝方案 ? 阿加曲班：一般 1～ 2μg/(kg也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子 Xa 活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量?？鼓幬锏膭┝恳罁?jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。 ? 帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過 3 周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 血管通路 ? 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。 CVVH 后置換模式超濾率至少達(dá)到 35～ 45 ml/(h361:162738. 透析劑量 ? 推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位[ml/(kg 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Group 1(n=146) ( Uf = 20 ml/h/Kg) Group 2 (n=139) ( Uf = 35 ml/h/Kg) Group 3 (n=140) ( Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 % p p n..s. p CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE Survival Time (Days) CUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL 50 40 30 20 10 0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .0 Group 1 Group 3 Group 2 (p = ) (p = ) Saudan et al, Kidney Int 2022 Saudan et al, Kidney Int 2022 Bouman研究 Bouman et al., Crit Care Med 2022 Bouman et al., Crit Care Med 2022 Bouman et al., Crit Care Med 2022 Schiffl et al, NEJM 2022 Schiffl研究： IHD劑量與預(yù)后關(guān)系 Schiffl et al, NEJM 2022 Schiffl研究： IHD劑量與預(yù)后關(guān)系 Schiffl et al, NEJM 2022 Schiffl研究： IHD劑量與預(yù)后關(guān)系 Kellum, Nature Clin Pract Nephrol 2022 治療劑量與預(yù)后的關(guān)系 Palevsky et al, NEJM 2022。 SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療；CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者； CHFD適用于 ARF伴高分解代謝者； CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者； CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 應(yīng)用 CRRT原因 ? Louise等進(jìn)行的隨機(jī)、多中心流行病學(xué)調(diào)查顯示： 116例 ICU患者應(yīng)用 CRRT原因分別為：少尿或無尿 62%，尿毒癥難以控制 %，液體負(fù)荷過重 6%，高鉀血癥 %，嚴(yán)重酸中毒 %，多因素 %。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） 治療時(shí)機(jī)的選擇 ? 對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、 MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始 CRRT 治療。 ； 36例早期組尿量＜ 100ml/8h即開始，平均術(shù)后 177。 ? 結(jié)果：早期和晚期組 ICU和醫(yī)院死亡率分別為： %， % J Card Surg 2022 。 ； 34例在尿量＜ 100ml/8h即開始，平均術(shù)后 177。 ? Getting等報(bào)道：早期開始 RRT（ BUN ）比晚期（ BUN ）RRT的生存率高（ 39%20%） Intensive Care Med 1999。 b 2 danaparoid, 1 warfarin。 SMR, standardized mortality ratio。 ICU to start, duration between intensive care unit admission and study inclusion。 SAPS II,Simplified Acute Physiology score。 CRRT現(xiàn)狀調(diào)查 ? 常用抗凝劑肝素 %、枸櫞酸 %、甲磺酸萘莫司他 %、低分子肝素 %。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） CRRT現(xiàn)狀調(diào)查 ? Uchino等報(bào)道 :前瞻性、觀察研究結(jié)果， 23個(gè)國家、 54家 ICU、1006例患者的 CRRT應(yīng)用情況?；颊呤欠裥枰?CRRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專科或 ICU 醫(yī)師決定。 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2022 版） Potential indications for CRRT in the ICU ? Nonobstructive oliguria (urine output 200 ml/12 h) or anuria ? Severe acidaemia (pH ) due to metabolic acidosis ? Azotaemia ([urea] 30 mmol/l) ? Hyperkalaemia ([K+] mmol/l or rapidly rising [K+])* ? Suspected uraemic an involvement (pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy) Bellomo and Ronco Crit Care 2022, 4:339–345 Potential indications for CRRT in the ICU ? Progressive severe dysnatraemia ([Na+] 160 or 115 mmol/l) ? Hyperthermia (core temperature 176。 ? 嚴(yán)重的凝血功能障礙。 lifethreathening hyperkalaemia (Non)oliguric, haemodynamically unstable High risk of bleeding No high risk Expectative (Increasing) uraemia IHD Un