腦出血規(guī)范化診斷與治療(參考版)
2024-08-27 00:22本頁(yè)面
【正文】 。華法林治療可以在最初的腦內(nèi)出血發(fā)生后 7～ 10 d重新開始（ Ⅱ b類，證據(jù)水平 B）。 如果患者腦梗塞的 風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小 （例如 AF患者無(wú)既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風(fēng)險(xiǎn)大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預(yù)防缺血性卒中。新鮮冷凍血漿是另外一種選 擇，但輸入的液體量大，輸注時(shí)間長(zhǎng)（ Ⅱ b類， 證據(jù)水平 B）。 （ 2）華法林引起腦內(nèi)出血的患者，應(yīng)靜脈給予維 生素 K以逆轉(zhuǎn)華法林的效應(yīng)，并給予凝血因 子替代治療（ Ⅰ 類，證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問(wèn)題 rFⅦ a在華法林抗凝相關(guān)的凝血障礙患者能快速使 IN R正常化，最近報(bào)道其對(duì) ICH患者也有效。 腦出血治療的特殊問(wèn)題 抗凝期間，控制血壓可降低 ICH的再發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)。 維生素 K1不能單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)過(guò) 6 h才能使 INR正常。 腦出血治療的特殊問(wèn)題 華法林相關(guān) ICH治療的主要問(wèn)題是應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限制血腫擴(kuò)大及重新評(píng)價(jià)治療的可行性。 對(duì)于腦梗死低風(fēng)險(xiǎn)的患者（既往無(wú)腦梗死的 AF患者）或易發(fā)生 CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（ MRI），抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中較華法林更好。 考慮其是否和何時(shí)恢復(fù)抗凝治療時(shí)，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計(jì)血栓形成的危險(xiǎn)性和腦出血的病理生理特點(diǎn)，因?yàn)檫@些將決定出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。華法林的使用和抗凝強(qiáng)度增加是 3個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 腦出血治療的特殊問(wèn)題 研究顯示，口服抗凝藥物的腦出血患者和沒(méi)有口服抗凝藥物的患者相比，出血量大，死亡率高，預(yù)后更差。 INR值在 時(shí)每增加 ，出血的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)翻倍。 腦出血治療的特殊問(wèn)題 對(duì)肝素相關(guān)的 ICH，其主要危險(xiǎn)因素是年齡、高血壓史、抗凝強(qiáng)度及其它相關(guān)的原因如腦白質(zhì)缺血等。安慰劑組每年的發(fā)病率為 %。 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 抗血小板藥物 腦出血后應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)性還未明確 腦出血后，一方面根據(jù)缺血性血管疾病或其危險(xiǎn)性，另一方面根據(jù)預(yù)測(cè)的腦出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，個(gè)體化應(yīng)用抗血小板治療（ IV級(jí)證據(jù) ）。 和首次出血位于基底節(jié)的患者相比，首次出血位于腦葉時(shí)，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)病率明顯升高。（ Ⅱ a ， B) 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 Prevention of recurrent ICH 控制危險(xiǎn)因素 最近的報(bào)道認(rèn)為高血壓性腦出血再出血的發(fā)病率為%～ % 最近有力的證據(jù)表明：卒中后降低血壓可以降低新的血管事件和死亡的發(fā)病率，相對(duì)危險(xiǎn)下降 29% 抗高血壓治療至少在卒中后 2周 開始 risk of recurrent ICH （ IIa， B） 2022，ＡＨＡ 初發(fā) ICH的出血部位 1 2 高齡 3 口服抗凝藥物 4 載脂蛋白 Eε2 或 ε4等位基因的攜帶者 5 MRI的 T2加權(quán)梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶 中華神經(jīng)科雜志， 2022， 43（ 2） 146152 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 抗血小板藥物 Viswanathan等發(fā)表了一些來(lái)自于 腦出血后存活 患者的數(shù)據(jù)，該研究為 縱向、單中心、前瞻性隊(duì)列研究 。 考慮到發(fā)生殘疾的嚴(yán)重性和復(fù)雜性，所有的 ICH患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練 （ Ⅱ a B）。 3. 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療； 重癥全腦室出血 (腦室鑄形 )，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療 。（ Ⅲ ， B） 5 我國(guó)指南推薦 1. 對(duì)于 幕上腦葉或殼核出血 ≥30 ml、小腦半球出血≥10 ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療； 2. 可根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò) 小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱方法，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù) 。（ Ⅲ ,C） 把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（ Ⅰ B）。 手術(shù)治療 Surgical evacuation 迄今為止，尚沒(méi)有足夠證據(jù)證明早期手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療 目前最大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究是 STICH試驗(yàn) – 27個(gè)國(guó)家的 83個(gè)中心的 1033例患者，隨機(jī)分為早期手術(shù)組和早期保守治療組 – 6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示兩組的病死和殘疾率差異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 – Lancet, 2022, 365(9457): 387397 手術(shù)治療的 適應(yīng)證 、 手術(shù)方法 及 手術(shù)治療 的時(shí)機(jī)，目前 尚無(wú)定論 常用的手術(shù)方式有 : – 去骨瓣減壓術(shù) – 小骨窗開顱血腫清除術(shù) – 鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù) – 內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù) – 微創(chuàng)血腫清除術(shù) – 腦室穿刺引流術(shù)等 不同手術(shù)方式的療效評(píng)價(jià)不盡一致 手術(shù)治療 Surgical evacuation 1 2 3 對(duì)于大多數(shù) ICH患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。腦出血患者過(guò)度通氣后如果顱內(nèi)高壓不下降，提示預(yù)后較差。 不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa (III,C,2022AHA) ICH患者中 12%14%具有口服抗凝藥物的病史 口服抗凝藥物治療（ OACs)并發(fā)生致命性出血時(shí)，以最快的速度糾正 INR 常用藥物 – 維生素 K – 新鮮冰凍血漿 FFP – 凝血酶原復(fù)合物 PCCs – rFVⅡ a 止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 Acute haemostatic treatment INR升高的 OACs相關(guān) ICH患者 停用華法林 補(bǔ)充 維生素 K依賴的凝血因子 – rFVⅡ a可以迅速糾正 OAC
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1