【正文】 29。必要時(shí)在B 超引導(dǎo)下穿刺。放液不宜過快、過多，肝硬化患兒一次放液一般不超過3 000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)素亂；但在維持大量靜脈輸入白蛋白和血漿的基礎(chǔ)上，也可大量放液，可于1～2h內(nèi)排400～60Oml、甚至放盡。【注意事項(xiàng)】 術(shù)中應(yīng)密切現(xiàn)察患兒，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。(6）術(shù)畢拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒紗布覆蓋并膠布固定。亦可通過穿刺針置入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入細(xì)管（如中心靜脈導(dǎo)管）連接無菌引流袋。(3）診斷性穿刺，可直接用注射器（10～2Oml)進(jìn)行。腹腔穿刺術(shù)(l)常規(guī)消毒，戴無菌手套．鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因或普魯卡因作局部麻醉。④ 局部麻藥品（利多卡因或普魯卡因）。穿刺針，如大量抽吸腹腔積液時(shí)可備穿刺包（內(nèi)含無菌穿刺針、無菌膠皮管、止血鉗、無菌孔巾）。(4）穿刺用品準(zhǔn)備① 皮膚消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，彎盤，消毒棉塊和無菌紗布，醫(yī)用鑷子與止血鉗，無菌注射器。③ 側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線的延長線相交處，此部位常用于診斷性穿刺。多選左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)。(2）體位準(zhǔn)備：側(cè)臥位、平臥位或半臥位。明顯出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＜50109/L者。既往手術(shù)或腹腔內(nèi)炎癥導(dǎo)致廣泛粘連者。有嚴(yán)重腸脹氣。腹腔積液濃縮回輸術(shù)。腹水引流；鑒于大量腹腔積液導(dǎo)致腹壓增高及嚴(yán)重胸悶憋氣，或大量炎性腹腔積液滲出（如重癥胰腺炎）時(shí)，引流腹腔液體以緩解癥狀。腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 診斷性穿刺，為明確腹腔內(nèi)積液及其性狀。注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的合理使用，注意患兒呼吸情況和肺部情況。實(shí)施亞低溫過程中，應(yīng)該密切監(jiān)測顱內(nèi)壓力、生命體征和血?dú)夥治觥?fù)溫不宜過快，可采用自然復(fù)溫或控制性緩慢復(fù)溫。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測量法。目前臨床常用的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機(jī)輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥；必要時(shí)可加用肌松藥。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。【操作方法及程序】 亞低溫治療越早開始效果越好，一般要求數(shù)小時(shí)至十幾小時(shí)內(nèi)實(shí)施，療程一般為1～3d ，也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過1 周，否則易發(fā)生心肺等并發(fā)癥，尤其老年人應(yīng)慎用。中樞性高熱、驚厥。蛛網(wǎng)膜下隙出血?！具m應(yīng)證】 顱腦創(chuàng)傷。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再將等量置換性藥液注入?！咀⒁馐马?xiàng)】 疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查。將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺部位以無菌敷料覆蓋。放液前先接上測壓管測量壓力。當(dāng)針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?患兒側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部俯屈至胸，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患兒頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。脊髓壓迫癥的病人，如高位脊髓病變者。穿刺點(diǎn)局部皮膚、軟組織或脊椎有感染性疾病者?！窘勺C】 顱內(nèi)占位性病變伴有明顯顱內(nèi)壓增高或腦疝跡象，特別疑有后顱窩占位病變者。鞘內(nèi)給藥。腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。腹脹明顯或多根后肋骨骨折，膈肌升高者，排液、排血、排膿時(shí)，部位選擇在第5～6肋間為宜，以防刺入腹腔引起臟器損傷。常規(guī)消毒后切開皮膚和皮下組織2～3cm，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入頭端帶側(cè)孔的胸腔引流管，入胸腔長度為4～5cm ，根據(jù)引流波動(dòng)情況調(diào)節(jié)入管長度，良好后固定，引流管外端連接閉式引流裝置。排液、排血、排膿部位選擇在腋中線與腋后線之間第6～8 肋間?！静僮鞣椒俺绦颉?取平臥位或半臥位。開胸手術(shù)后患兒。當(dāng)存在明顯腹脹或膈肌抬高，排液、排血、排膿時(shí)穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)在第5～6肋間，以防穿刺過低刺入腹腔引起肝、脾等臟器損傷。如出現(xiàn)面色蒼白．心率快，血壓低等胸膜肺休克表現(xiàn)時(shí)．應(yīng)立即拔出穿刺針，平臥位，吸氧，連續(xù)監(jiān)測生命體征，并做好急救準(zhǔn)備。(3）穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無菌紗布。穿刺方法(1)檢查胸穿針是否通暢，三通開關(guān)的方向及關(guān)閉情況。(2）常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6 ～ 8 肋間。有嚴(yán)重肺氣腫或廣泛肺大泡者?？拷呐K大血管附近的局限性積液、積膿?！窘勺C】 胸腔穿刺無絕對(duì)禁忌證，下列情況者慎重。胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】 胸腔內(nèi)積氣、積液、積血或積膿，需進(jìn)行診斷或治療的患兒。機(jī)械通氣＞3個(gè)月長期機(jī)械通氣的患兒很少采用每日自主呼吸試驗(yàn)，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機(jī)條件以鍛煉患兒的呼吸肌。術(shù)后患兒24h不能脫離呼吸機(jī)的主要原因是呼吸驅(qū)動(dòng)力受到抑制和疼痛問題。當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)進(jìn)行SBT?！咀⒁馐马?xiàng)】 在患兒行自主呼吸試驗(yàn)過程中，醫(yī)生需要在床邊密切監(jiān)測患兒生命體征的變化，積極處理突發(fā)的病情變化。如果患兒通過自主呼吸試驗(yàn)，但是氣道保護(hù)能力差，咳嗽能力不能足夠清除氣道內(nèi)的分泌物可脫離呼吸機(jī)，但不能拔除人工氣道。如果患兒氣囊漏氣量較低，也可在拔管前24h 使用類固醇和（或）腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。氣道評(píng)估：通過自主呼吸試驗(yàn)的患兒并不意味著就能成功拔除氣管插管，決定拔除氣管插管前還必須做氣道的評(píng)估。 (3)3min 自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)自主呼吸30～12Omin、如患兒能夠耐受可以預(yù)測撤機(jī)成功。④ 心率應(yīng)＜140/min或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常。①呼吸頻率／潮氣量(L) （呼吸淺快指數(shù)）應(yīng)＜105 。 (l)自主呼吸試驗(yàn)有3 種方法：① T 管，直接斷開呼吸機(jī)，并通過T 管吸氧；② 低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP ) ，將呼吸機(jī)調(diào)整至CPAP 模式，壓力一般設(shè)為5cmH2O；③ 低水平的壓力支持通氣（PSV)、將呼吸機(jī)調(diào)整至PSV 模式，支持壓力一般設(shè)為5～7cmH2O。【操作方法及程序】 篩查：根據(jù)患兒的病情結(jié)合篩查指征以評(píng)價(jià)患兒是否具有脫機(jī)的指征。(3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2)＞150～200mmHg，呼氣末正壓（PEEP )≤5～8cmH2O，吸入氧濃度40%～50%，分鐘通氣量＜15L/min，動(dòng)脈血pH≥ ,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患兒動(dòng)脈血pH ＞，動(dòng)脈血氧分壓＞50 mmHg，吸入氧濃度＜ 。標(biāo)準(zhǔn)說明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合(PaO2≥60mmHg 且FiO2≤；PEEP≤5～10cmH2O)；氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥150～300穩(wěn)定的循環(huán)功能(如心率≤140/min，血壓穩(wěn)定)；不需(或小劑量的)血管活性藥無高熱沒有明顯的呼吸性酸中毒血紅蛋白≥80～100g/L神志清楚(可喚醒，格拉斯哥昏迷評(píng)分≥13)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)(如可接受的電解質(zhì)水平)主觀的臨床評(píng)估疾病處于恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可撤機(jī)；具有有效的咳嗽能力如果患兒不能通過脫機(jī)篩查則不應(yīng)該進(jìn)入脫機(jī)程序(l)導(dǎo)致患兒呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除。目前對(duì)脫機(jī)的理解并不是過去那種嚴(yán)格意義的脫機(jī)，即患兒完全脫離呼吸機(jī)，而是把降低呼吸機(jī)支持條件到完全脫機(jī)拔管的全部過程理解為脫機(jī)。（七）少尿 長期機(jī)械通氣的患兒，可影響腎功能，出現(xiàn)少尿與水、鈉潴留。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應(yīng)用的防衛(wèi)機(jī)制及與吸引導(dǎo)管、呼吸機(jī)和濕化器消毒不嚴(yán)有關(guān)。為預(yù)防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。（四）肺部氣壓傷 機(jī)械通氣時(shí)，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患兒肺部順應(yīng)性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部氣壓傷。（三）低血壓 機(jī)械通氣時(shí)，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥（一）通氣不足 管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應(yīng)性下降的患兒，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗時(shí)，通氣量也下降。4）氣管導(dǎo)管阻塞 分泌物的粘連可引起導(dǎo)管部分阻塞或完全阻塞，故在通氣治療應(yīng)經(jīng)常吸引和清除分泌物，必要時(shí)要更換氣管導(dǎo)管。3）氣管粘膜潰瘍、出血 氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。2）右主支氣管內(nèi)插管 插管過深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。1）必要的體格檢查：觀察胸廓擴(kuò)張情況，聽診呼吸音，作血?dú)夥治?，攝床旁胸部X線片明確氣管插管位置及肺部情況；2）手控氣囊法：機(jī)械通氣前可先用簡易呼吸器過渡，逐漸增大壓力及通氣量，待缺氧緩解，PaCO2降到一定水平時(shí)，自主呼吸消失或減弱，再使用呼吸機(jī)；3）適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的靈敏度：患兒的吸氣在呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓（～）可觸發(fā)呼吸機(jī)，從而達(dá)到同步化；4）必要時(shí)應(yīng)用藥物抑制自主呼吸：如安定、嗎啡、巴夫龍（Pavulon，Pancruoniun）等；5）處理管道漏氣、吸引氣道分泌物，如有氣胸應(yīng)及時(shí)治療。拮抗的原因有：1）呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，通氣不足；2）痰液阻塞氣道或管道漏氣；3）患兒咳嗽、疼痛或體位不當(dāng)；4）氣管插管滑入右主支氣管、氣胸、支氣管痙攣及病情惡化（并發(fā)心力衰竭、肺栓塞等）。一般現(xiàn)代呼吸機(jī)上還設(shè)有藥物霧化器，利用射流及虹吸原理，將藥液噴擊成細(xì)小的霧狀顆粒，隨吸入氣流進(jìn)入肺部。另外濕化過度可導(dǎo)致水潴留、心力衰竭、肺不張及肺部感染。至于吸入氣體的相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到100%，而溫度則接近32℃即可。濕化的程度與溫度、氣體與水接觸面積以及時(shí)間成正比。濕化（humidification）氣管插管或切開后，患兒喪失了呼吸道天然的濕化功能，加上使用呼吸機(jī)，通氣量增加，呼吸道喪失大量水分，可造成分泌物干結(jié)，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易發(fā)生肺部感染。EIP的主要作用使氣道壓力提供最佳的吸入肺泡氣分布，減少死腔量。 又稱吸氣屏氣或吸氣平臺(tái)（圖284）。但一般呼吸機(jī)所用的潮氣量較大，故嘆氣功能常不需要。而健康人常有偶爾嘆氣（為潮氣量的2～4倍），可避免此類并發(fā)癥。有的呼吸機(jī)（如Servo 900B）應(yīng)用PEEP時(shí)，靈敏度應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際靈敏度為PEEP與調(diào)節(jié)值的差值；7）嘆氣功能（sigh）正常自主呼吸時(shí)潮氣量為5～7ml/kg。降低靈敏度，則患兒需要作出較大努力來觸發(fā)一次呼吸；如靈敏度太敏感，患兒很易觸發(fā)呼吸機(jī)，造成實(shí)際呼吸頻率的增加，導(dǎo)致通氣過度。該參數(shù)用來決定呼吸機(jī)對(duì)患兒自主呼吸的反應(yīng)。流速率應(yīng)與迅速釋出的潮氣量相匹配，如潮氣量或呼吸頻率增加時(shí)，高峰流速率也應(yīng)增加，以維持適當(dāng)?shù)奈?呼比例。造成壓力過高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受壓、患兒與呼吸機(jī)拮抗等；5）高峰流速率（peak flow rate，PFR）呼吸機(jī)釋出潮氣量時(shí)的最大流速率。這類呼吸機(jī)設(shè)有壓力限制，達(dá)到一定壓力時(shí)，停止吸氣并開始呼氣，以防止產(chǎn)生肺部氣壓傷。該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，～（12～20cmH2O），～（20～25cmH2O），～（25～30cmH2O），（40cmH2O）。～，很少超過2s。機(jī)械通氣時(shí)，部分氣體被壓縮在管道中而不能釋放給患兒，這部分氣量受吸氣峰壓、管道、濕化器水位的影響，（1cmH2O）的氣道壓力損失3～8ml潮氣量。COPD患兒，呼吸頻率可選用8～12次/min；限制型通氣功能障礙患兒，呼吸頻率可為12～18次/min。目前較理想的套囊為低壓套囊，注氣后壓力可均勻地加在氣管內(nèi)壁上，壓力不高，但可取得密閉效果。為避免漏氣，無論氣管插管還是氣管切開插管，通氣管均應(yīng)帶套囊。發(fā)生通氣不足，可造成各種并發(fā)癥。 總之，機(jī)械通氣的適應(yīng)證，常因疾病種類和患兒的具體情況而異，要綜合臨床實(shí)際病情和急診單位的實(shí)際搶救設(shè)備等進(jìn)行考慮，統(tǒng)一的具體指標(biāo)很難確定。pH也為通氣治療的指標(biāo)，急性呼吸衰竭患兒，應(yīng)接受機(jī)械通氣治療。如PaCO2升高（＞）為通氣治療的直接指證。機(jī)械通氣的肺功能指標(biāo)項(xiàng) 目正常值機(jī)械通氣的指證1．潮氣量（VT），ml/kg5～8＜52．肺活量（VC），ml/kg65～75＜153．第1秒用力呼氣量（FEV1），ml/kg50～60＜104．功能殘氣量（FRC）占預(yù)計(jì)值的百分比，（%）80～100＜505．呼吸頻率（f），次/min12～20＞356．最大吸氣力（MIF），kPa（cmH2O）每分通氣量（E），L/min～（80～100）5～6＜（20）＞107．死腔百分比（VD/VT），%25～40＞608．PaCO2，kPa（mmHg）～（36～44）＞（55）9．PaO2，kPa（mmHg）～（75～100）＜（50）（吸空氣）10．肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(Aa)O2]KPa（mmHg），吸入100%氧～（25～65）＞（350）11．PaO2/吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2），kPa（mmHg）～（350～450