【正文】 此種步行方式是一種穩(wěn)定性好、安全而緩慢的步行方式；適用于骨盆上提肌肌力較好的雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙者；老人或下肢無(wú)力者。步行環(huán)境與擺至步相同，此種步行方式是拄拐步行中最快速的移動(dòng)方式；適用于路面寬闊，行人較少的場(chǎng)合，也適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強(qiáng)壯的患者。④擺過(guò)步：雙側(cè)拐同時(shí)向前方伸出，患者支撐把手，使身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢向前擺動(dòng)，雙足在拐杖著地點(diǎn)前方的位置著地。③擺至步：雙側(cè)拐杖同時(shí)向前方伸出，患者身體重心前移，利用上肢支撐力使雙足離地，下肢同時(shí)擺動(dòng)，雙足在拐腳附近著地。①交替拖地步行：將左拐向前方伸出，再伸右拐，雙足同時(shí)拖地向前移動(dòng)至拐腳附近。使用拐杖的步行訓(xùn)練助行器輔助行走的操作方法：患者用雙手分別握住助行器兩側(cè)的扶手，提起助行器使之向前移動(dòng)20~30cm后，邁出健側(cè)下肢，再移動(dòng)患側(cè)下肢跟進(jìn)，如此反復(fù)前進(jìn)。助行器適用于輔助患者初期的行走訓(xùn)練，為患者使用拐杖或手杖作準(zhǔn)備；也適用于下肢無(wú)力但無(wú)雙下肢癱瘓者、一側(cè)偏癱或截肢患者；對(duì)于行動(dòng)遲緩的老年人或有平衡問(wèn)題的患者，助行器可作為永久性的依靠。助行器是一種四腳、框架式的鋁制行走自助具。（1）使用助行器的步行訓(xùn)練2．步行訓(xùn)練治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的負(fù)重訓(xùn)練。當(dāng)患者的下肢關(guān)節(jié)及骨骼足以承受身體的重量時(shí)，即可準(zhǔn)備負(fù)重訓(xùn)練。站立訓(xùn)練以每次10~20min開(kāi)始，依患者體能狀況改善而逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。行走訓(xùn)練自平行杠內(nèi)訓(xùn)練開(kāi)始。（3）平行杠內(nèi)訓(xùn)練只有在患者能夠耐受身體直立時(shí)，才可以考慮開(kāi)始行走訓(xùn)練。若患者下肢截肢，則可指導(dǎo)其進(jìn)行殘端肌群和腹部肌肉力量的訓(xùn)練?；颊咭虿￠L(zhǎng)期臥床，致使身體軟弱無(wú)力，因此，在下床活動(dòng)接受行走訓(xùn)練之前，首先要對(duì)上肢、軀干、下肢的肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)定，在此基礎(chǔ)上，方可進(jìn)行肌力訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練1．步行前的訓(xùn)練操作規(guī)范3．各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。1．站立平衡功能障礙者。禁忌癥1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如腦外傷或腦卒中引起的偏癱、截癱、小腦疾患、腦癱等）影響行走功能的患者。步行訓(xùn)練適應(yīng)癥 6．動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練時(shí)，他人施加的外力不應(yīng)過(guò)強(qiáng)，僅需誘發(fā)姿勢(shì)反射即可。方法有：將訓(xùn)練目的改變?yōu)榛颊呖梢岳斫獾?；調(diào)整訓(xùn)練方法使之更符合患者現(xiàn)狀，且治療更具目的性；鼓勵(lì)患者完成連續(xù)的訓(xùn)練；應(yīng)用簡(jiǎn)潔的、清晰的指導(dǎo)提示；改善患者注意力，減少周?chē)h(huán)境的非相關(guān)刺激，盡量使患者注意力集中；加強(qiáng)訓(xùn)練中的安全防護(hù)和監(jiān)督，尤其在訓(xùn)練的早期；訓(xùn)練難度的進(jìn)展宜慢，并在進(jìn)展過(guò)程中逐漸增強(qiáng)患者解決問(wèn)題的能力。結(jié)合這些治療，才可能獲得真正的平衡功能效果。如：肌肉骨骼損害應(yīng)采用溫?zé)岑煼?、超聲波、按摩、生物反饋、被?dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等方法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉柔韌性。加強(qiáng)患者安全教育，特別要注意患者穿軟底、平跟、合腳的鞋。應(yīng)選擇與患者平衡功能水平相當(dāng)?shù)挠?xùn)練，一般初始時(shí)應(yīng)選擇相對(duì)較低水平的訓(xùn)練，逐漸從簡(jiǎn)單向復(fù)雜過(guò)渡。1．平衡訓(xùn)練前，要求患者學(xué)會(huì)放松，減少緊張或恐懼心理；若存在肌肉痙攣問(wèn)題，應(yīng)先設(shè)法緩解肌肉痙攣。注意事項(xiàng)從轉(zhuǎn)大圈開(kāi)始，逐漸縮小轉(zhuǎn)圈半徑，順時(shí)針、逆時(shí)針兩個(gè)方向均應(yīng)訓(xùn)練?？蓮恼玖⒂谟驳匕彘_(kāi)始，逐漸過(guò)渡到在薄地毯、薄枕頭或沙發(fā)墊上站立。訓(xùn)練時(shí)間共為5~15min。（5）患者雙足分立，與肩同寬，直視前方目標(biāo)，通過(guò)逐漸縮短雙足間距離至1/2足長(zhǎng)使支持面基底變窄。在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，上肢位置變化的順序?yàn)榍氨巯壬煺?，然后放置體側(cè)，再交叉于胸前，以此增加訓(xùn)練難度；在進(jìn)行下一個(gè)難度訓(xùn)練前，每一體位至少保持15s。（3）患者練習(xí)在行走過(guò)程中轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作。（1）患者雙足盡可能并攏，必要時(shí)雙手或單手扶墻保持平衡，然后左右轉(zhuǎn)頭；隨后，單手或雙手不扶墻站立，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)并仍保持平衡，雙足盡可能再并攏。6．增強(qiáng)前庭功能的平衡訓(xùn)練建立協(xié)調(diào)跨步策略：通過(guò)跨步避免跌倒時(shí)需要瞬間單腿保持上身體重而不傾倒的能力。此時(shí)應(yīng)用可脫卸的蚌殼式石膏或踝矯形器限制踝的運(yùn)動(dòng)。若患者平衡功能有所增強(qiáng)，可通過(guò)雙髖或雙肩小范圍的干擾活動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)踝策略。這一訓(xùn)練也可在靜態(tài)平衡儀上訓(xùn)練。建立協(xié)調(diào)踝策略：在患者具有充分的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和力量的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目的：幫助患者建立多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，有效地應(yīng)答坐位和站立位時(shí)的姿勢(shì)要求；其中包括恢復(fù)運(yùn)動(dòng)策略和建立補(bǔ)償策略?xún)蓚€(gè)方面。運(yùn)動(dòng)策略②患者背墻站立（或坐位），由墻提供軀體感覺(jué)反饋，墻上與墻面垂直的木釘和木棒可進(jìn)一步增加反饋程度，以使患者保持直立位置。患者可以睜眼或閉眼。目的：通過(guò)再訓(xùn)練幫助患者建立最基礎(chǔ)的姿勢(shì)位置，以適應(yīng)各種活動(dòng)的完成；以最少的肌肉活動(dòng)保持良好姿勢(shì)，最大程度地建立穩(wěn)定。列線訓(xùn)練此外，也可采用患側(cè)下肢單腿站立時(shí)健側(cè)下肢晃動(dòng)的方法（先屈曲、伸展，后外展、內(nèi)收；逐漸增加晃動(dòng)的速度和范圍）。以恢復(fù)本體感覺(jué)為主要內(nèi)容。同時(shí)從穩(wěn)定支持面漸進(jìn)至不穩(wěn)定支持面，以增加練習(xí)難度。以訓(xùn)練不采用跨步和抓握策略預(yù)防跌倒為主要內(nèi)容。開(kāi)始時(shí)可在坐位進(jìn)行，通過(guò)上肢在矢狀面的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定其屈、伸肌力量，改變運(yùn)動(dòng)至對(duì)角線方向增加水平面上的穩(wěn)定；以后可坐于治療球上，進(jìn)一步增加訓(xùn)練難度，要求患者在上、下肢發(fā)生運(yùn)動(dòng)前更多地采用軀干活動(dòng)的策略控制平衡；逐漸可進(jìn)展至站立位，站于半柱泡沫筒或全柱泡沫筒上（雙足或單足），在穩(wěn)定站立練習(xí)時(shí)，通過(guò)軀干直立位下髖的運(yùn)動(dòng)完成側(cè)向及物，在控制性活動(dòng)時(shí)，應(yīng)用髖的運(yùn)動(dòng)結(jié)合脊柱的旋轉(zhuǎn)（其中主要是利用胸椎旋轉(zhuǎn)而非腰椎旋轉(zhuǎn)）。腰痛患者的平衡問(wèn)題為姿勢(shì)擺動(dòng)過(guò)多、平衡反應(yīng)差、平衡策略發(fā)生改變（在平衡活動(dòng)中常以髖和腰為支點(diǎn)保持直立姿勢(shì)而非正常人以踝為支點(diǎn)）。健側(cè)下肢支撐體重，患足置于大球上，隨大球的滾動(dòng)完成屈伸運(yùn)動(dòng)。②大球或滾筒上的訓(xùn)練：患者雙手分開(kāi)，與肩同寬，抓握體操棒，治療師與患者手重疊協(xié)助握棒動(dòng)作，并使腕關(guān)節(jié)保持背伸位。），站立于平衡板上，治療師雙手協(xié)助控制患者骨盆，緩慢搖動(dòng)平衡板，誘發(fā)患者頭部及軀干向中線調(diào)整及一側(cè)上肢外展的調(diào)整反應(yīng)。患者與治療師均立于平衡板上，治療師雙手調(diào)整患者的立位姿勢(shì)，然后用雙足緩慢地?fù)u動(dòng)平衡板破壞身體的平衡，誘發(fā)患者頭部及軀干的調(diào)整反應(yīng)?；颊呖梢圆捎闷胶獍逵?xùn)練、站立作業(yè)訓(xùn)練等。開(kāi)始時(shí)由治療師雙手固定患者髖部，協(xié)助完成重心轉(zhuǎn)移和軀體活動(dòng)，逐步過(guò)渡到由患者獨(dú)立完成動(dòng)作。開(kāi)始時(shí)兩足間距較大，以提高穩(wěn)定性；在能夠獨(dú)立站立后逐步縮小兩足間距，以減小支撐面，增加難度?；颊咴谛厍半p手抱肘，由治療者施加外力破壞患者坐位的穩(wěn)定，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調(diào)正反應(yīng)?？梢圆捎檬叭∩眢w周?chē)锲贰⒒颉　∽蛔鳂I(yè)的方式進(jìn)行。開(kāi)始時(shí)需要有人在身旁保護(hù)，逐步過(guò)渡到無(wú)保護(hù)獨(dú)立坐位。患者取坐位，手置于身體兩側(cè)或大腿部，保持心情放松。坐位平衡訓(xùn)練③訓(xùn)練時(shí)注意患者安全，避免發(fā)生意外損傷。①?gòu)撵o態(tài)平衡（I級(jí)平衡）訓(xùn)練開(kāi)始，過(guò)渡到自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡（II級(jí)平衡），再過(guò)渡到他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡（III級(jí)平衡）。（1）基本原則3．常用平衡訓(xùn)練方法（4）訓(xùn)練頻度：原則上訓(xùn)練頻度越高則效果越佳。（3）訓(xùn)練時(shí)間：通常由患者的疲勞程度所決定。（1）訓(xùn)練順序：從穩(wěn)定支持面至不穩(wěn)定支持面；由最穩(wěn)定體位逐步進(jìn)展到最不穩(wěn)定體位；從靜態(tài)平衡進(jìn)展到動(dòng)態(tài)平衡；從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作。2．訓(xùn)練的基本方法大部分情況下是一致的，但在單側(cè)前庭功能障礙、腦血管意外或下肢運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)異常位置覺(jué)時(shí)，感覺(jué)刺激的傳入可以是削弱的或矛盾的。不同的傳入途徑可改變平衡訓(xùn)練的難度，例如站于軟泡沫上可使觸覺(jué)和本體感受器的傳入發(fā)生改變。（7）干擾的力量：應(yīng)考慮干擾力量的大小、速度、方向及作用位置。（5）附加的運(yùn)動(dòng)模式：附加前后方、側(cè)方等方向的搖擺可進(jìn)一步增加平衡訓(xùn)練難度，其中包括上肢各種姿勢(shì)（上肢外展、前屈、雙手胸前交叉等）下的軀干旋轉(zhuǎn)、頭的姿勢(shì)改變（旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈）以及PNF技術(shù)中的剁劈、提舉等軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。（4）移動(dòng)的方式：分自我移動(dòng)和外在移動(dòng)兩種。動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)法是在支撐面由大到小、重心由低到高的各種體位下，逐步施加外力完成的方法（有調(diào)整肌張力保持平衡和改變姿勢(shì)或體位以保持平衡的兩種維持平衡的方式。靜態(tài)平衡訓(xùn)練即在任一體位并采用加負(fù)載的方法刺激姿勢(shì)反射的方法（依靠肌肉協(xié)調(diào)等長(zhǎng)收縮維持平衡，從比較穩(wěn)定的體位開(kāi)始，逐步過(guò)渡至較不穩(wěn)定體位。（2）體位：由比較穩(wěn)定至不穩(wěn)定的體位順序大致為前臂支撐俯臥位、前臂支撐俯臥跪位、前傾跪位、跪坐位、半跪位、坐位、站立位（扶平衡杠站、獨(dú)立站、單腿站等）。（1）支持面：選擇支持面的寬、窄及其穩(wěn)定性和可動(dòng)性等。5．提供較大難度的平衡訓(xùn)練設(shè)備：滑板、踩踏板、等。3．提供站立位及行走平衡訓(xùn)練的設(shè)備：平行杠、平衡板、體重秤等。1．提供支持面不穩(wěn)定的設(shè)備：治療球、泡沫筒等。儀器設(shè)備中樞性癱瘓（如腦損傷或病變、脊髓損傷或病變）或其他神經(jīng)疾患（如外周神經(jīng)損傷或病變）所致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能受損或前庭器官病變引起的平衡功能障礙；下肢骨折、軟組織損傷或手術(shù)后有平衡功能障礙的患者等。平衡訓(xùn)練適應(yīng)癥 2．掌握適應(yīng)證和基本操作手法。治療者上方手放在對(duì)側(cè)骨盆上，下方手放在患側(cè)膝關(guān)節(jié)將膝關(guān)節(jié)向下擺動(dòng)。治療者上方手放在患側(cè)髖部，下方手放在患膝外側(cè)將大腿向?qū)?cè)髖部方向擺動(dòng)。內(nèi)旋時(shí)，上方手向內(nèi)擺動(dòng)大腿，下方手向外擺動(dòng)小腿；外旋時(shí)，上方手向外擺動(dòng)大腿，下方手向內(nèi)擺動(dòng)小腿。健側(cè)下肢伸直。治療者上方手放在膝關(guān)節(jié)上，下方手托往小腿，雙手同時(shí)將大腿向腹側(cè)擺動(dòng)。治療者站在患者身后，雙手拇指放在大腿近端后外側(cè)，相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子處，其余四指放在大腿前面用力將股骨向腹側(cè)推動(dòng)。雙手同時(shí)用力，身體后傾，將股骨沿長(zhǎng)軸向足部牽位。①長(zhǎng)軸牽引：患者仰臥位，下肢中立位，雙手抓握床頭，以固定身體。（2）髖關(guān)節(jié)治療者上方手放在肩部，下方手從上臂下面穿過(guò)，拇指與四指分開(kāi)，固定肩胛骨下角。治療者下方手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，上方手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部，將前臂向床面運(yùn)動(dòng)，使肩外旋。治療者內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠(yuǎn)端固定，外側(cè)手握住前臂遠(yuǎn)端及腕部,將前臂向下后擺動(dòng)，使肩內(nèi)旋?；颊咭部梢匀∽?，肩外展90176。前臂旋前。：患者仰臥，肩外展90176。治療者內(nèi)側(cè)手從肩背部后方穿過(guò)，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防聳肩的代償作用。:　　患者仰臥位，肩外展至活動(dòng)受限處，屈肘90176。:　　患者仰臥,上肢前屈至受限處,屈肘90176。:　　患者健側(cè)臥位，患側(cè)在上，肩稍?xún)?nèi)旋，稍屈肘，前臂放在身后。屈肘，前臂自然下垂。治療者雙手拇指放在肱骨頭后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,將肱骨頭向前推動(dòng)。治療者下方手放在肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，將肱骨托起并固定，上方手放在肱骨頭上，將肱骨向后推動(dòng)。　　治療者外側(cè)手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)手虎口放在肱骨近端外側(cè)，四指向下向足的方向推動(dòng)肱骨。治療者雙手分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)握住肱骨近端，同時(shí)向足的方向牽拉肱骨。：患者仰臥，上肢前屈90176。并內(nèi)旋。如果是下段腰椎病變，可以讓患者將上方下肢垂于治療床沿一側(cè)，借助下肢的重力來(lái)增加擺動(dòng)幅度。治療者雙手放在上方髂嵴上將髂骨向前推動(dòng)。腰椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，患者健側(cè)臥位，下肢屈髖、屈膝。③旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)：胸椎旋轉(zhuǎn)時(shí)，患者坐在治療床上，雙上肢胸前交叉，雙手分別放在對(duì)側(cè)肩部。②垂直按壓橫突：患者體位同上。①垂直按壓棘突：患者去枕俯臥位，腹部墊一枕頭，上肢放在體側(cè)或垂于治療床沿兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（2）胸、腰椎治療者雙手拇指放在同一椎體的一側(cè)橫突上，指背相接觸，將橫突垂直向腹側(cè)推動(dòng)。治療者雙手拇指并排放在同一椎體的棘突上，將棘突向腹側(cè)垂直推動(dòng)。雙手放在頸部?jī)蓚?cè)向上提使患者頸椎后伸。④后伸擺動(dòng)：患者體位同上。向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，治療者右手放在枕骨上托住頭部，左手放在下頜，雙手同時(shí)使頭部向左轉(zhuǎn)動(dòng)。向左側(cè)屈時(shí)則相反。②側(cè)屈擺動(dòng)：患者體位同上。①分離牽引：患者去枕頭仰臥，頭部伸出治療床外。（1）頸椎6．脊柱常用的關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)如第二天仍未消失或較前加重，提示手法強(qiáng)度過(guò)大，應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度、縮短治療時(shí)間或暫停治療一天。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)，可以每天或隔1~2天治療一次。一般來(lái)說(shuō)，活動(dòng)范圍大的關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、胸腰椎，手法的強(qiáng)度可以大一些，移動(dòng)的幅度要活動(dòng)范圍小的關(guān)節(jié)，如手腕部關(guān)節(jié)和頸椎。不同的松動(dòng)速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同，小范圍、快速度可抑制疼痛；大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮。例如：治療疼痛時(shí)，手法應(yīng)達(dá)到痛點(diǎn)，但不超過(guò)痛點(diǎn)；治療僵硬時(shí)，手法應(yīng)超過(guò)僵硬點(diǎn)。一般來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)分離垂直于治療平面，關(guān)節(jié)滑動(dòng)和長(zhǎng)軸牽引平行于治療平面。（1）手法操作的運(yùn)動(dòng)方向：操作時(shí)手法運(yùn)用的方向可以平行于治療平面，也可以垂直于治療平面。4．手法實(shí)施當(dāng)疼痛和僵硬同時(shí)存在時(shí)，一般先用小級(jí)別手法(Ⅰ、Ⅱ級(jí))緩解疼痛后，再用大級(jí)別手法(Ⅲ、Ⅳ級(jí))改善活動(dòng)。手法操作前，對(duì)擬治療的關(guān)節(jié)先進(jìn)行評(píng)估，分清具體的關(guān)節(jié)，找出存在的問(wèn)題（疼痛、僵硬）及其程度。3．治療前評(píng)估治療時(shí)，患者應(yīng)處于一種舒適、放松、無(wú)疼痛的體位，通常為臥位或坐位，盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松，以達(dá)到關(guān)節(jié)最