【正文】 52 / 52。3．臨產(chǎn)產(chǎn)婦在宮縮間歇期聽胎心。（四）注意事項1．與子宮雜音、腹主動脈音及臍帶雜音相鑒別。（三）指導(dǎo)要點1．告知孕婦聽診胎心音的意義和正常值范圍。（二）操作要點1．仰臥位，暴露腹部。四十八、聽診胎心音技術(shù)（一）評估和觀察要點1．評估孕婦的孕周、胎位及腹部形狀。（四）注意事項1．保暖，動作輕柔。（三）指導(dǎo)要點1．告知孕、產(chǎn)婦外陰消毒的目的及配合要點。3．消毒液棉球擦拭，順序同上，2遍。（二）操作要點1．孕婦仰臥外展屈膝位，臀下墊會陰墊。四十七、會陰消毒技術(shù)（一）評估和觀察要點1．評估孕、產(chǎn)婦合作程度及會陰部皮膚狀況。4．避免做增加腹壓的運(yùn)動，以免形成造口旁疝。2．移除造口袋時注意保護(hù)皮膚，粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。3．指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。（三）指導(dǎo)要點l．指導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。(6)按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用于按壓底盤1～3min。(4)測量造口大小。(2)一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。3．根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。(三)操作要點1．每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。2．評估患者或家屬對造口護(hù)理方法和知識的掌握程度。5．拔管后注意觀察患者有無胸悶、憋氣，皮下氣腫，傷口滲液及出血等癥狀，有異常及時通知醫(yī)生。3．引流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。（四）注意事項1．血量多于l00ml/h，呈鮮紅色，有血凝塊，同叫伴有脈搏增快，提示有活動性出血的可能，及時通知醫(yī)生。（三）指導(dǎo)要點。6．根據(jù)病情需要定時準(zhǔn)確記錄引流量。4．根據(jù)病情盡可能采取半臥位。2．引流瓶低于胸壁引流口平面60～100cm，水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3～4cm，并保持直立。4．觀察傷口敷料有無滲出液、有無皮下氣腫。四十五、胸腔閉式引流管的護(hù)理（一）評估和觀察要點l．評估患者病情、意識、生命體征及合作程度。（四）注意事項1．觀察生命體征及腹部體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)膽瘺、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。3．如患者需帶“T”管回家，指導(dǎo)其管路護(hù)理及自我監(jiān)測方法。（三）指導(dǎo)要點1．告知患者更換體位或下床活動時保護(hù)“Ｔ”管的措施。5．觀察膽汁顏色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄24h引流量。3．保持引流通暢，避免打折成角、扭曲、受壓。（二）操作要點1．引流管用膠布“S”形固定，標(biāo)識清楚。2．評估患者的皮膚、鞏膜黃染消退情況及大便顏色：“T”管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。，包括約束的原因、時間、約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位的皮膚狀況，解除約束時間。，使用時間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時解除約束。（四）注意事項，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則。，護(hù)士將隨時觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、顏色、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時松解。方法：將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹后手臂及身體后，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活動，可用繃帶系好。：暴露患者雙側(cè)腋下墊棉墊；將保護(hù)帶置于患者雙肩下，雙側(cè)分別穿過病人腋下，在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被，整理床單位及用物。四十三、患者約束法（一） 評估和觀察要點1. 評估患者病情意識狀態(tài)合作程度肢體活動度約束部位皮膚色澤溫度及完整性等。5. 對骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。4. 推車時車速適宜。2. 盡量使患者靠近搬運(yùn)者，已達(dá)到節(jié)力。2. 告知患者配合移動時的注意事項。輕拉協(xié)助患者移向平車，待患者上平車后，協(xié)助患者向車側(cè)翻身，將“過床易”從患者身下取出。方法：移開床旁桌、椅，退平車與床平行并緊靠床邊，平車與床的平面處于同一水平，固定平車；護(hù)士分別站于平車與床的兩側(cè)并抵住，站與床側(cè)護(hù)士協(xié)助患者向床側(cè)翻身，講“過床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45176。方法：移開床旁桌、椅，推平車于床平行并緊靠床邊；在患者腰、臀下鋪中單；一名護(hù)士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護(hù)士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護(hù)士和第四名護(hù)士分別站于床及平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力同時抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被；患者從平車返回病床時，則反向移動。方法：將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；三人站與床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士托住患者頭、肩胛部，另一名護(hù)士托住患者背部、臀部，第三名護(hù)士托住患者腘窩、小腿部，三人同時抬起，使患者身體稍向護(hù)士傾斜，同時移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕松放于平車上，為患者蓋好被。方法：將平車推至床尾，使平車頭端于床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上；兩人站于床同側(cè)，將患者移至床邊；一名護(hù)士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護(hù)士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身體稍向護(hù)士傾斜，兩名護(hù)士同時合力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。方法：將平車推至床尾，使平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車；松開蓋被，協(xié)助患者穿衣；將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊；協(xié)助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側(cè)，一臂伸人患者腿下；將患者雙臂交叉于搬運(yùn)者頸后，托起患者移步轉(zhuǎn)身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。方法：移開床旁桌、椅，松開蓋被，幫助患者移向床邊；平車與床平行并緊靠床邊，將蓋被平鋪于平車上；護(hù)士抵住平車，幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動（從平車移向床上時，先助患者移動下肢、臀部、再移動上身），為患者蓋好被，使患者舒適。2. 評估患者有無約束、各種管路情況。2. 護(hù)士動作輕穩(wěn)，避免對患者的拉、拽等動作，防止關(guān)節(jié)脫位，使患者舒適、安全。2. 指導(dǎo)患者與護(hù)士同時用力。2. 兩人幫助患者移向床頭法：視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，避免撞傷患者；護(hù)士兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時用力，協(xié)調(diào)地將患者抬起，移向床頭；亦可兩人同側(cè)，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時抬起患者移向床頭；放回床頭，太高床頭，整理床單位。2． 評估患者有無約束。4. 記錄翻身時間。2. 患者有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭部，以加重神經(jīng)損傷引起呼吸機(jī)麻痹而死亡。翻身角度不可超過60176。（三） 指導(dǎo)要點告知患者翻身的目的和方法，已取得患者的配合?；颊邿o頸椎損傷時，可有兩位操作者完成軸線翻身。2. 三位操作者站于患者同側(cè)，將患者平移至操作者同側(cè)床旁。2. 觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。，避免傷口受壓、管路打折扭曲。（四）注意事項（防滑墊、浴凳、扶手等）。，不要反鎖浴室門。，整理用物。，由前到后順序擦洗。1．2調(diào)節(jié)室溫和水溫。（二） 操作要點1. 協(xié)助沐浴。3. 評估患者皮膚情況。四十、協(xié)助沐浴和床上擦?。ㄒ唬?評估和觀察要點1. 評估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。2. 操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。2. 告知患者操作中如有不適及時通知護(hù)士。6. 協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。4. 洗發(fā)后用溫水沖洗。2. 協(xié)助患者取舒適、方便的體位。3. 觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。 三十九、床上洗發(fā)（一） 評估和觀察要點1. 評估患者病情、合作程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。4. 物理降溫時，應(yīng)當(dāng)避免患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換。（四） 注意事項1. 密切觀察患者病情變化及體溫變化情況。2. 告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。5. 溫水∕乙醇擦浴降溫：幫助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢30min后測量體溫。3. 冰帽降溫：取去冰凌角的冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。（二） 操作要點1. 核對無誤后，進(jìn)行環(huán)境準(zhǔn)備，關(guān)閉門窗，保證室內(nèi)溫度適宜，為患者進(jìn)行遮擋。 三十八、物理降溫法（一） 評估和觀察要點1. 評估患者身體狀況及合作程度。（四） 注意事項1. 壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。（三） 指導(dǎo)要點1. 告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。5. 對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。3. 壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜輔料或者水膠體輔料加以保護(hù)。（二） 操作要點1. 避免壓瘡局部受壓。3. 辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。壓瘡護(hù)理（一） 評估和觀察要點1. 評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。（三）指導(dǎo)要點。，可采取體位的壓瘡預(yù)防措施。，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。6. 注意患者體位舒適與安全。4. 發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時處理并上報。2. 維護(hù)管路安全。3． 根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。（二） 操作要點1． 根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。2. 評估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。5. 避免在室內(nèi)同時進(jìn)行無菌操作。3. 操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。（四） 注意事項1. 評估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。（三） 指導(dǎo)要點1. 告知患者床單位管理的目的及配合方法。9. 根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。7. 患者平臥，更換清潔被套及枕套。5. 將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。3. 將枕頭及患者移向?qū)?cè)。（二） 操作要點1. 與患者溝通，取得配合。三十五、臥床病人更換床單法（一） 評估和觀察要點1. 評估環(huán)境是否有患者進(jìn)餐，是否有無菌操作。，避免直接接觸患者皮膚。、病情變化、皮膚情況、注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路?！皞溆么埠蜁嚎沾病薄?、椅。∕4，再扇形三折后于床尾并使之平齊。（二） 操作要點1. 備用床和暫空床，將鋪床用物放于床旁椅上。三十四、鋪床法（一） 評估和觀察要點1. 評估環(huán)境是否有患者進(jìn)餐，是否有無菌操作。，包括出院后注意事項、帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉等。，以便改進(jìn)工作?；颊叱鲈鹤o(hù)理（一）評估和觀察要點評估患者疾病恢復(fù)狀況，作好記錄。（三）指導(dǎo)要點、護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長。（二）操作要點，根據(jù)病情準(zhǔn)備好急救物品和藥品。、意識狀態(tài)、飲食、睡眠及大小便情況。、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。，遵醫(yī)囑給藥。，應(yīng)先復(fù)蘇，后洗胃。,拔管時先將胃管反折或?qū)⑵淝岸藠A住，以免管內(nèi)液體誤入氣管。，必要時留取標(biāo)本送檢。，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。（二）操作要點。、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃禁忌證。3．避免在進(jìn)食后2h內(nèi)留取咽試子