永豐縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案doc(參考版)
2024-07-29 10:18本頁面
【正文】 第四十六條 本辦法自公布之日起施行。第四十四條 本方案的相關(guān)配套文件另行制定下發(fā)。違反本規(guī)定，構(gòu)成違法犯罪的，依法追究法律責(zé)任。當(dāng)事人對(duì)行政處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。有上述行為之一者，除追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。有上述行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，追回經(jīng)濟(jì)損失；限期整改，對(duì)單位依據(jù)醫(yī)方保方雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議進(jìn)行違約處罰，信用等級(jí)降低一個(gè)檔次；拒不整改或整改無效的，取消定點(diǎn)資格，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，取消其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。第四十一條 縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理體系要求，每半年對(duì)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內(nèi)容為服務(wù)項(xiàng)目、運(yùn)行情況、滿意度和社區(qū)居民健康指標(biāo)改進(jìn)等四個(gè)大方面。第四十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：不履行職責(zé)，不按規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、索賄受賄；工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；有其他違紀(jì)違法行為。對(duì)工作中做出顯著成績的單位和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))勞動(dòng)保障工作平臺(tái)建設(shè)，建立與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作設(shè)施、人員配置以及經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。社區(qū)居委會(huì)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所做好上述工作。各部門要各司其職、密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，制定規(guī)劃和實(shí)施辦法，分解目標(biāo)任務(wù)，建立考評(píng)辦法，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的穩(wěn)步推進(jìn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息均免征稅費(fèi)。第三十四 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，在國有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶、收入戶和支出戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院(異地急診)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，并將有關(guān)完整資料先報(bào)勞動(dòng)保障事務(wù)所初審后，送縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付。第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)施“后付制”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)必須遵循基本醫(yī)療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的，可向有關(guān)監(jiān)督部門投訴。第二十九條 被批準(zhǔn)為本社區(qū)城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是本社區(qū)參保人員就醫(yī)就診時(shí)的首診機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照能夠滿足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求的要求改善服務(wù)條件，配備專職人員，與縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。未辦理申報(bào)審批手續(xù)或未按規(guī)定轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的，其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。第二十七條 參保人員因突發(fā)疾病、急診搶救等到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)在住院之日起5個(gè)工作日之內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)并辦理審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后須立即轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)就診住院。參保人員未經(jīng)同意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。第二十六條 實(shí)行分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，參保人員看病就醫(yī)時(shí)，應(yīng)首先在所在街道(社區(qū))定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治，因病情需要確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，須由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提出逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)后，即可為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，采取政府購買社區(qū)衛(wèi)生基本醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)行“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)
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