【正文】 因此，在所有采取NPPV輔助撤機(jī)的RCT中1013，均有較明確的病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)。適合采取NPPV輔助撤機(jī)的病例首先應(yīng)具備如前所述應(yīng)用NPPV的基本條件。（二）14%）105。如果在撤機(jī)后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率顯著高于常規(guī)治療（25%但早期應(yīng)用NPPV干預(yù)輕中度呼吸功能不全的AECOPD，能顯著降低氣管插管率1624。所以，應(yīng)盡量避免撤機(jī)后再插管的發(fā)生。撤機(jī)后48小時(shí)內(nèi)再插管率在5%~15%之間101。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。2.pneumonia)99鑒于氣管內(nèi)導(dǎo)管在VAP發(fā)生中的關(guān)鍵作用,有人提出將之改稱為人工氣道相關(guān)肺炎(artificial延長(zhǎng)IPPV時(shí)間會(huì)帶來許多并發(fā)癥,如氣道損傷、呼吸機(jī)依賴,另一個(gè)重要問題是由于帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管,可造成細(xì)菌沿氣管支氣管樹移行、氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等,造成呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP),使病情反復(fù)、上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難97，98無創(chuàng)正壓通氣在AECOPD患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值1.國內(nèi)外已有多項(xiàng)RCT證實(shí)采取這種方法可顯著提高AECOPD患者的撤機(jī)成功率，縮短IPPV和住ICU的時(shí)間，降低院內(nèi)感染率，增加患者存活率1013。[推薦級(jí)別：E級(jí)]推薦意見18：在AECOPD患者拔管前，應(yīng)對(duì)其咳嗽功能進(jìn)行評(píng)估。推薦意見16：AECOPD患者撤機(jī)前應(yīng)確保引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制。拔管后需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志和氧合狀態(tài)的變化，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，禁食2小時(shí)以上，以防止誤吸的發(fā)生?；颊吣苊撾x呼吸機(jī)并不意味著能拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。所以，對(duì)于撤機(jī)困難的COPD患者，在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長(zhǎng)自主呼吸時(shí)間的的同時(shí)，還應(yīng)積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件：①增強(qiáng)呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動(dòng)力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；②減少呼吸肌負(fù)荷：如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH的形成、避免人工鼻的使用94等；③加強(qiáng)營養(yǎng)支持；④對(duì)于有心功能不全的患者，在撤機(jī)過程中可適當(dāng)?shù)厥褂脭U(kuò)血管、利尿等藥物改善患者的心功能；⑤加強(qiáng)心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)撤機(jī)的信心。35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難87，88,其59%的機(jī)械通氣時(shí)間用于撤機(jī)，需逐步撤機(jī)89。但對(duì)于部分SBT成功的AECOPD患者，尤其是長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，在拔管后48小時(shí)內(nèi)仍需重新氣管插管8286。breathing與其他撤機(jī)方式相比，SIMV可能會(huì)增加撤機(jī)的時(shí)間，不宜單獨(dú)運(yùn)用于撤機(jī)82，83。在運(yùn)用SIMV+PSV模式撤機(jī)時(shí)，可逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2~4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5~7cmH2O），穩(wěn)定4~6小時(shí)后可脫機(jī)。當(dāng)患者滿足上述條件后，可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度，而增加患者的自主呼吸成分，直至過渡到完全自主呼吸。（六）人機(jī)不協(xié)調(diào)會(huì)進(jìn)一步加重DPH，進(jìn)而出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥；增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲勞；呼吸頻率增快，出現(xiàn)呼吸性堿中毒等。VAP預(yù)防措施主要包括：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，人工鼻（HME），有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣輔助撤機(jī)等81，1013。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）COPD是發(fā)生VAP的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素79,而且此類患者一旦行IPPV，其氣管插管的時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生VAP。因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生78。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系78。emphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。常見并發(fā)癥氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（pulmonary推薦意見15：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。氣體交換的監(jiān)測(cè)應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測(cè)手段，包括血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測(cè)等，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。為準(zhǔn)確測(cè)量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測(cè)量。hold）和食道氣囊測(cè)壓法?；颊叱霈F(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。2）PEEPi：PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。hold）測(cè)量。監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)1）氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓（＜3540cmH2O）和平臺(tái)壓（＜30cmH2O），以避免氣壓傷的發(fā)生。[推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見14：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)避免PaCO2值下降過快。[推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見12：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的AECOPD患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。5)hold）測(cè)量靜態(tài)PEEPi。控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH75，76。4)臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。吸氣流速（flow）通氣頻率（f）需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般1015次/分即可。潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）目標(biāo)潮氣量達(dá)到6~8ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過3540cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生67；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。PAV尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景66。PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。常用的通氣模式包括輔助控制模式（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（PAV）等。通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。[推薦級(jí)別：D級(jí)]（三）tracheostomy）62，63。雖然對(duì)于需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開能降低機(jī)械通氣時(shí)間及住ICU時(shí)間5961，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄，對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開皆非常困難，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開的指征，原則上應(yīng)盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous所以，AECOPD患者行IPPV治療時(shí)，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)簡(jiǎn)單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時(shí)，人工氣道應(yīng)首選氣管插管，其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定??mmHg)??表3適應(yīng)證對(duì)于AECOPD患者，早期NPPV的干預(yù)明顯減少了IPPV的使用1624，但對(duì)于有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用IPPV。推薦意見9：在AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)?，根?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案，24小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV治療,有利于提高患者的信心和接受性?？謶?幽閉癥):部分患者對(duì)帶面罩,尤其是口鼻面罩有恐懼心理,導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開)，保證痰液引流通暢。5)間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長(zhǎng)期壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀。4)也有患者訴悶熱不適。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。3)誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。常見不良反應(yīng)及防治方法1)總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長(zhǎng)NPPV停用時(shí)間的方法撤離。若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。若血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善，需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況，46小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，若仍無改善，則須考慮停止NPPV并改用IPPV14。SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡(jiǎn)便易行的方法，特別是對(duì)于AECOPD患者，更強(qiáng)調(diào)控制性氧療，在NPPV治療初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度/流量，使SpO2維持在90%左右14。胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等應(yīng)特別注意對(duì)臨床表現(xiàn)、SpO2和血?dú)庵笜?biāo)三方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投群粑щy的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容一般生命體征表治療無效而延誤插管的重要措施。4．壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用1624。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便50。呼吸機(jī)與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，等54。操作技術(shù)1．推薦意見8：對(duì)AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等），氣管插管可能性較大，為避免延誤病情，最好在ICU內(nèi)行NPPV，以便于需要時(shí)及時(shí)改換為IPPV14。但在pH＜，普通病房?jī)?nèi)的治療效果不及ICU21。目前沒有直接比較NPPV在不同科室中應(yīng)用療效差別的RCT，大多數(shù)研究都在ICU內(nèi)進(jìn)行1720，22,23。在Plant21的研究中，所有的參與者均接受8周的理論和實(shí)踐培訓(xùn)以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量。操作環(huán)境實(shí)施NPPV的場(chǎng)所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件（至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè)）。國內(nèi)設(shè)計(jì)制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用48。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長(zhǎng)時(shí)間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況，應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。swivel)。目前國內(nèi)臨床上常用的NPPV呼氣裝置包括平臺(tái)閥（plateau推薦意見7：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。2．面罩的選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素44。因此，AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī)14。其缺點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。因此,選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測(cè)與報(bào)警外，還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng),在密封不漏氣的條件下工作比較理想,而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差,careNPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求1．氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為NPPV禁忌證，包括：①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。[推薦級(jí)別：D　　　級(jí)]2.[推薦級(jí)別：A級(jí)]推薦意見5：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（12h）試用NPPV。[推薦級(jí)別：C級(jí)]推薦意見4：對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（＜pH＜）及明顯呼吸困難狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。推薦意見1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者，在一項(xiàng)對(duì)153例COPD患者進(jìn)行5年的病例對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙（KellyMatthay評(píng)分大于3分），其病死率則高達(dá)50%，故不應(yīng)在這類患者中使用NP