【正文】 一般血溫和水溫之差不宜超過10℃。 （2）體腔降溫法。 3. 降溫方法： （1）體表降溫法： 1）冰水浴或冰屑降溫法：鼻咽溫下降至34℃左右（降溫時間一般15～30分鐘）即停止降溫，去除冰屑后，用浴巾將體表冰水吸干，切勿用力擦皮膚。 2. 麻醉誘導和氣管插管后，安置鼻咽與肛門測溫探頭進行體溫監(jiān)測。 2. 準備降溫橡皮袋、碎冰塊、浴巾、水槽、游泳帽、凡士林棉花球、測溫儀、除顫器和生理監(jiān)測儀進行ECG、IBP、CVP、SaOPetCO2監(jiān)測，以及急救藥品等。 3. 顱腦外科：巨大的顱內(nèi)動脈瘤、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺及腦血管瘤等，在控制性低血壓不能完成手術(shù)者，可考慮用低溫麻醉。 第十五節(jié) 低溫麻醉 【 適應(yīng)證 】 1. 心臟外科：心內(nèi)直視手術(shù)，如肺動脈瓣切開術(shù)、房或室間隔缺損修補術(shù)、法樂四聯(lián)癥根治術(shù)、瓣膜置換術(shù)及冠狀動脈旁路手術(shù)等。 【 注意事項 】 1. 嚴密監(jiān)測血壓和中心靜脈壓，及時等量補足術(shù)中失血，避免低血容量； 2. 降壓期間，死腔通氣量增加，應(yīng)注意通氣和氧含量，監(jiān)測血氣變化。 ②單次靜注：60～100μg（最大量500μg），1～3分鐘作用出現(xiàn)，持續(xù)5～10分鐘，需要時可重復注射。 2）硝酸甘油： ①靜脈滴注：％溶液（10mg加入5％葡萄糖液250ml內(nèi)，40μg/ml），～1μg/kg/min，觀察反應(yīng)，調(diào)節(jié)滴速，一般達3～6μg/kg/min，血壓就能降至預期水平。 ②單次靜注：用量10～20μg/kg，用于動脈導管鉗閉手術(shù)，血壓迅速下降，2～3min后下降至最低，以后血壓漸回升，數(shù)分鐘內(nèi)升至原來水平，可重復多次靜注。 7. 常用降壓藥： （1）擴血管藥： 1）硝普鈉： ①靜脈滴注：％（25mg加入5％葡萄糖溶液250ml內(nèi)，即1ml＝100μg），～2μg/kg/ min，最大量為5～8μg/kg/min，靜滴2～3min后血壓緩慢下降，4～6min可達預期水平，維持量等于初量的1/4～1/10，停止滴注后1～10min，血壓即回升，～1mg/kg。降壓可持續(xù)30～60分鐘，如需繼續(xù)降壓，也要先暫停降壓使血壓回升至12kPa（90mmHg）以上，然后再繼續(xù)實施降壓。 5. 維持足夠的麻醉深度，根據(jù)病人血壓和手術(shù)要求開始降壓，從靜脈滴入擴血管藥，用輸液泵控制滴入速度，根據(jù)病人血壓變化和情況調(diào)節(jié)滴入速度和用量。一般身體部位較心臟水平每抬高1～3cm，則升高部位的血壓下降1mmHg。 3. 保證靜脈輸液通暢，最少準備三條靜脈通路。 【 實施辦法 】 1. 麻醉前準備，除一般準備外，還需準備有創(chuàng)測壓設(shè)備、輸液泵、降壓藥、心血管用藥。 2. 全身情況差，如顯著貧血、休克、低血容量等。 【 禁忌證 】 1. 重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病。如精細的中耳手術(shù)或顯微外科手術(shù)。如冠狀動脈搭橋術(shù)、嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)、腎性高血壓等。如主動脈狹窄、主動脈瘤、動脈導管未閉等。如腦膜瘤、血管瘤、腦血管畸形、胸膜剝離術(shù)，脊柱前外側(cè)減壓術(shù)。 【 常見并發(fā)癥及預防 】 主要并發(fā)癥為血栓形成和動脈栓塞，其預防措施包括： 1. Allen`s試驗陽性者應(yīng)避免橈動脈穿刺置管； 2. 注意無菌操作； 3. 盡量減輕動脈損傷； 4. 排盡空氣； 5. 發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出，不可注入； 6. 經(jīng)常用肝素鹽水沖洗； 7. 發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠端肢體有缺血時，須立即撥除測壓導管，必要時可手術(shù)探查，取出血塊。 3. 測壓裝置： （1）彈簧血壓表測壓：穿刺針與充滿肝素鹽水的動脈延長管、三通及血壓表相連，可直接讀取平均動脈壓值。 3）直接用外套管穿刺針穿刺。 2）顯露動脈后在動脈下安置一根絲線。 （2）直視穿刺插管：遇有橈動脈搏動微弱、休克、低心排和經(jīng)皮穿刺失敗者。 4）撥除內(nèi)針，有明顯搏動性血流自導管噴出，即可接測壓延長管。 2）消毒鋪巾，清醒病人可在腕橫線橈動脈搏動表面用少量局部麻醉藥浸潤麻醉。股動脈等深部動脈可用18號長穿刺針或帶引導鋼絲的導管針。 3. 股動脈：位于腹股溝韌帶中點下，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。即壓迫足背動脈后，壓迫拇趾甲數(shù)秒鐘，使大拇趾變蒼白，解除對趾甲的壓迫，若顏色迅速變紅，表示側(cè)支循環(huán)良好。 2. 足背動脈：是脛前動脈的延續(xù)，在伸拇長肌腱外側(cè)向下至足背部皮下。 Allen39。施行橈動脈穿刺前應(yīng)做Allen39。 1. 橈動脈：常用左側(cè)。 2. 局部皮膚感染者應(yīng)改用其它部位。 【 禁忌證 】 1. Allen39。 2. 危重病人：如嚴重休克、心功能不全、嚴重高血壓、心肌梗塞等血流動力學不穩(wěn)定者。 6. 其它：導管留置過久或無菌操作不嚴均可導致局部或全身感染。 4. 血胸、縱隔血腫：穿剌過程中若將頸總、鎖骨下動脈或相應(yīng)的靜脈損傷或撕裂，可引起縱隔血腫，如同時剌傷胸膜，則可形成血胸。 3. 心包填塞：多數(shù)由于心臟穿孔引起，一旦發(fā)生后果十分嚴重。 5. 拔管：穿剌部位有炎癥，主訴疼痛和原因不明發(fā)熱者及臨床已不需測CVP和繼續(xù)輸液時應(yīng)予拔管，拔管后局部宜稍加壓迫，并消毒和蓋敷【 并發(fā)癥 】 1. 經(jīng)皮穿剌插入中心靜脈是盲目性操作，創(chuàng)傷性損害難于完全避免，要引起高度重視。 3. 更換輸液器每天1次。 【 護理和拔管 】 1. 更換敷料每天1次，最好用75％乙醇濕敷。 3. 穿剌步驟與頸內(nèi)靜脈穿剌基本相同，置管深度以12～15cm為宜。右手持針，盡量保持注射器和穿剌針額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿剌針指向內(nèi)側(cè)，深度約3～5cm。 2. 進路與定位：靜脈在鎖骨下內(nèi)1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌緣及胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合。 （6）固定導管，覆蓋敷料。 （5）將相應(yīng)型號的導管沿鋼絲送入靜脈，若導管較軟可先用相應(yīng)型號的擴張器沿鋼絲送入靜脈，撤出擴張器后再將導管沿鋼絲送入，邊插導管，邊退鋼絲，一般以15cm為限。如穿入較深，針已對穿頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退邊回抽，抽到回血后，減小穿剌針與額平面的角度（約30度），當血液回抽和注入十分通暢時，固定好穿剌針位置。 （2）常選右側(cè)中間入路。 3. 步驟： （1）平臥、去枕及頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿剌對側(cè)40度左右，頭低位15～20度，必要時肩后墊高。 （3）前入路：在胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚呈30～40度角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進。 （2）后側(cè)入路：在胸鎖乳突肌外側(cè)緣中下1/3交界處，經(jīng)鎖骨上5cm（2～3橫指）或頸外靜脈跨過胸鎖乳突肌交點上緣進針，針頭指向骶尾，向前對準胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45度角，與額平面呈15度角，在5cm左右應(yīng)能進入頸內(nèi)靜脈。肥胖和頸部粗短病人較難定位，可先摸及鎖骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭。根據(jù)需要可選用成套單腔、雙腔或三腔導管。 【 穿剌途徑 】 可根據(jù)操作者熟練程度分別選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈。 2. 局部皮膚感染者應(yīng)另選穿剌部位。 5. 需長期輸液、靜脈高營養(yǎng)治療或靜脈抗生素治療。 3. 估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。 第十二節(jié) 中心靜脈穿剌置管術(shù) 【 適應(yīng)證 】 1. 嚴重創(chuàng)傷、休克、以及急性循環(huán)衰竭等危重病人。 5. 并發(fā)癥： （1）局部血腫或神經(jīng)損傷。 4. 局麻藥濃度及劑量 （1）成人：2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理鹽水16ml，%腎上腺素3～4滴，即為1％%地卡因混合液共40ml，%～%布吡卡因30ml或1%%～%布吡卡因混合液，一次緩慢注入。前臂屈曲外旋并舉至枕部，暴露腋窩； （2）定位：沿胸大肌下緣觸摸腋動脈搏動，穿刺點盡可能近腋窩頂部； （3）穿刺方法：，穿刺點處作皮丘，自動脈側(cè)方刺入，刺入腋鞘有明顯突破感，持針手離開針頭可見針柄明顯擺動。 2. 適應(yīng)證：上臂中1/3以下，肘、前臂手部手術(shù)及骨關(guān)節(jié)復位。 【 腋路穿刺法 】 1. 解剖：臂叢神經(jīng)各分支在腋鞘內(nèi)與腋動靜脈同行，其中正中神經(jīng)位于腋動脈前方，橈神經(jīng)位于腋動脈外側(cè)，腋神經(jīng)位于腋動脈后方，因此，可把動脈搏動作為標記。同側(cè)呼吸音減弱或消失，處理：立即面罩吸氧和攝胸片明確診斷，并請胸外科協(xié)助診治； （5）誤入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，即刻出現(xiàn)高位脊麻現(xiàn)象，呼吸心跳停止。處理：鼻氧吸入。 5. 并發(fā)癥： （1）Horher39。 4. 局麻藥濃度及劑量： （1）成人：2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理鹽水6ml，％腎上腺素3～4滴，％％地卡因混合液共30ml，%～%布吡卡因與1%利多卡因混合液24ml，一次緩慢注入； （2）小兒：%～1%利多卡因8～10mg/kg。 3. 操作方法： （1）體位：仰臥，肩墊薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露患側(cè)頸部； （2）定位：病人抬頭，穿刺點位于前中斜角肌間隙（簡肌間溝）內(nèi)鎖骨上三橫指處（相當于C6水平）； （3）穿刺方法：。臂叢神經(jīng)在肌間溝內(nèi)較集中且部位淺表，易于穿刺，阻滯較完全。 臂叢神經(jīng)阻滯 【 斜角肌間溝法 】 1. 解剖： 臂叢神經(jīng)由C5~T1脊神經(jīng)前支組成，是支配上肢運動和感覺的混合神經(jīng)。 【 并發(fā)癥 】 1. 藥液誤入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滯，如誤入蛛網(wǎng)膜下腔即刻呼吸心跳停止，意識消失，處理見全脊麻； 2. 局麻藥毒性反應(yīng)：由于頸部血管豐富吸收過快或誤入血管引起，癥狀及處理見局麻藥毒性反應(yīng)； 3. 膈神經(jīng)阻滯：雙側(cè)膈神經(jīng)阻滯可致呼吸困難，應(yīng)給予面罩供氧； 4. 喉返神經(jīng)阻滯：可致聲嘶或輕度呼吸困難，短時間內(nèi)可恢復； 5. Horher39。 【 局麻藥濃度及劑量 】 1. 2%利多卡因20ml及１％地卡因４ml，加生理鹽水16ml，即為1％％地卡因混合液，每側(cè)8～12ml。但病變侵及氣管，頸部巨大腫瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。 第十一節(jié) 頸叢、臂叢阻滯麻醉 頸叢神經(jīng)阻滯 【 解 剖 】 頸叢由C14脊神經(jīng)前支組成，C1主要為運動神經(jīng)，其余均為感覺神經(jīng)，分深叢和淺叢，從椎間孔穿出后，經(jīng)頸椎橫突分叉處，淺叢于胸鎖乳突肌后緣中點穿出筋膜，分為耳大神經(jīng)，枕小神經(jīng)，頸前神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)（內(nèi)側(cè)支、中間支和外側(cè)支），支配區(qū)域為枕、頸及胸肩上部，呈披肩狀。 （2）預防：用25～26G細針及穿刺時盡量減少硬膜損傷，手術(shù)后去枕平臥６h以上，手術(shù)前后糾正水電解質(zhì)紊亂。 4. 腰麻后頭痛：手術(shù)后1至3日發(fā)生，以前額、頂、枕部為甚，抬頭、坐、直立位時加劇。 3. 惡心嘔吐： （1）原因：低血壓，內(nèi)臟牽拉。 2. 呼吸抑制： （1）原因：麻醉平面超過胸4則引起肋間麻痹，超過頸4則引起膈肌麻痹，全脊麻時肋間肌與膈肌同時麻痹，呼吸停止。 2）麻黃素10mg靜脈注射或20～30mg肌肉注射。 2）牽拉內(nèi)臟引起迷走神經(jīng)反射，致使心率減慢、血壓下降。 （2）相對禁忌證：老年、孕婦、兒童、心臟病、高血壓。 【 適應(yīng)證和禁忌證 】 1. 適應(yīng)證：臍以下手術(shù)，尤其是下腹部及下肢手術(shù)。 3. 目前最常用藥物為布吡卡因：劑量8~12mg，最大量＜20mg，%~%布吡卡因加10%葡萄糖2~3ml。 【 局麻藥劑量與濃度 】 1. 取普魯卡因（結(jié)晶）150mg溶于5％％，即為5％普魯卡因。 2. 側(cè)入法：。兒童選擇腰3~4或腰4~5椎間。 【 操作方法 】 1. 體位：側(cè)臥位（下肢手術(shù)患側(cè)向下），脊部近手術(shù)臺邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。 3. 低位腰麻：麻醉平面在T10以下，對呼吸循環(huán)影響相對較少，適用于下腹和下肢手術(shù)。超過T2有呼吸心跳驟停可能,現(xiàn)已不用。 第十節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 【 定 義 】 局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)根阻滯，并有良好肌肉松弛，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。 2. 注藥時左手掌按骶部，右手注藥，注意有無皮膚隆起。 【 劑量濃度 】 2％利多卡因20ml，1％地卡因４ml，％腎上腺素３滴混合，％利多卡因、％地卡因混合液共24ml，除試驗量5ml外，其余劑量5～10分鐘后一次緩慢注入。 2. 定位：兩骶角之間，尾椎尖上約4cm處的凹陷為骶裂孔，上有骶尾韌帶覆蓋。 【 禁忌證 】 穿刺部位感染，骶骨畸形。應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，針炙和理療等綜合療法。術(shù)后有相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域麻木或運動障礙，需經(jīng)數(shù)周或數(shù)月方能恢復。 5. 神經(jīng)損傷：穿刺不當引起。年老、體弱或有脫水病人，注藥前先行頸內(nèi)靜脈穿刺插管測定CVP，如CVP低于正常，應(yīng)補充容量，然后注藥，可預防或減少低血壓的發(fā)生率。 2. 局麻藥誤入血管：出現(xiàn)不同程度的局麻藥毒性反應(yīng)，應(yīng)注意病人的主訴及注藥后反應(yīng)，預防及處理方法見局麻藥毒性反應(yīng)。 （1）預防：嚴格執(zhí)行操作常規(guī)，注藥前回抽無液體，試驗量不超過4～5ml，（一次脊麻最大量），穿刺前準備急救用具。 3. 低位硬膜外阻滯：用于下腹、會陰、下肢手術(shù)，穿刺部位位于胸12以下，劑量與濃度及給藥方法同中位硬膜外